张掖申请教师资格人员体检表.doc

张掖市申请教师资格人员体检表 姓 名 工作单位 申请教师 资格种类 身份证号 张掖市教育局  姓 名 　 性别 　 年龄 　 婚否 　 民族 　 照片 既往病史 （此栏由本人如实填写） 1． 肝炎 　　　　 2．结核 　　3．皮肤病 4．性传播性疾病　　5．精神病 　 6．其他 受检者确认签字： 眼科 裸眼视力 右 　 矫正视力 右 矫正度数 检查者： 医师意见：  签名： 左 　 左 矫正度数 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查：  色觉检查图名称：（ ）  单色识别能力检查：（色