造影剤注射／点滴.doc

患者氏名： 患者ID： 中文/中国語 造影MRI検査 問診票　2018年3月版 MRI增强检查 问诊表　/造影MRI検査 問診票 患者姓名 /患者氏名 出生日期 /生年月日 　　　　年/年　　月/月　　日/日 年龄/年齢 岁/歳 性别/性別 □男/男 □女/女 在MRI增强检查前，需要确认您的身体情况。/造影MRI 検査を行うにあたり、貴方の体の状態を確認します。 请在知道的范围内回答下列问题。/わかる範囲で結構ですので、以下の質問にお答えください。 *根据放射科医生的判断，也有可能不使用造影剂，请给予理解。 /放射線科医の判断で造影剤を使用しない場合もありますので、ご了承ください。 请在符合的项目上划勾。/あてはまるものにチェックしてください。 1. 到目前为止，是否接受过使用造影剂（注射/点滴）的检查？ /今まで、造影剤（注射／点滴）を用いた検査を受けたことがありますか。 □否/いいえ □是/はい 在“是”上划勾的患者，请在下列接受过的检查上划勾。（可选多项） /「はい」に?された方は、下記に受けたことのある検査に?してください。(複数可) □CT检查/ＣＴ検査　　　　□MRI检查/MRI 検査　　　 □尿路造影/尿路造影□胆道造影/胆道造影　　　 □血管造影/血管造影 　　 □胆囊造影/胆嚢造影 2. 那时是否有过不良反应？/その時、副作用はありましたか。 □否/いいえ □是/はい 在“是”上划勾的患者，请在下列出现过的不良反应上划勾。(可选多项) /「はい」に?された方は、下記に出たことのある副作用に?してください。(複数可) □发疹/発疹　　　　□瘙痒/かゆみ □恶心/吐き気　　　□呕吐/嘔吐 □头痛/頭痛　　　　□其他/その他 ( ) 3. 以前是否被诊断过哮喘？/今までに喘息（ぜんそく）と言われた事ありますか。 □否/いいえ □是/はい 4. 是否有过敏体质、过敏性疾病？/アレルギー体質、アレルギー性の病気がありますか。 □否/いいえ □是/はい 在“是”上划勾的患者，请在下列符合您的项目上划勾。 /「はい」に?された方は、下記に当てはまるものに?してください。 □荨麻疹/じんましん □特异性皮炎/アトピー性皮膚炎 □过敏性鼻炎/アレルギー性鼻炎 □药物过敏/薬のアレルギー(药剂名称/薬剤名　　　　　　　） □食物过敏/食物のアレルギー（食物名称/食物名　　　　　　) □其他/その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　) 5. 以前是否被诊断过下列疾病？/以下の病気といわれたことがありますか。 □否/いいえ □是/はい 在“是”上划勾的患者，请在下列符合您的项目上划勾。 /「はい」に?された方は、下記に当てはまるものに?してください。 □严重肝病/重い肝臓の病気 □严重肾病/重い腎臓の病気 6. 是否接受过下表的手术或处置？/下表の手術や処置を受けたことがありますか。 否 /なし 是 /あり 内容/内容 □ □ 心脏起搏器/心臓ペースメーカー □ □ 已有20年以上的脑动脉夹/20年以上前の脳動脈クリップ □ □ 植入型的装置（心律转复除颤器、人工内耳、神经刺激装置、其他） /体内埋め込み装置（ICD?人工内耳?神経刺激装置?その他） □ □ 可动型义眼/可動型義眼 □ □ 乳房组织扩张器/乳房エキスパンダー □ □ 生发剂、有色隐形眼镜（当天请不要使用） /増毛スプレー?カラーコンタクト（当日は使用しないでください） □ □ 睫毛膏?含亮粉的化妆品（当天请不要使用） /マスカラ?ラメ入り化粧品（当日は使用しないでください） □ □ 体内有金属/体内金属がある （什么时候/時期　　　　　　　　　部位/部位　　　　　　　　　　　　） □ □ 妊娠或有妊娠的可能/妊娠またはその可能性がある （现在妊娠第/現在妊娠　　　　周/週） □ □ 有刺青、纹身/刺青?アートメイクがある （部位/部位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □ □ 正在矫正牙齿、使用带有磁性的假牙/歯を矯正中?マグネット義歯を使用中 □ □ 戴假发/かつら?ウイッグを使用している □ □ 从事金属加工相关工作/金属加工の仕事に従事している □ □ 有幽闭恐惧症/閉所恐怖症である 7. 为了决定造影剂用量，请填写目前的体重 /造影剤の使用量を決定するために、現在の体重をご記入下さい。 ( 公斤/kg) 禁止携带以下的物品进入检查室。/次のものは検査室内に持ち込めません。 金属装饰品（项链、耳钉、发夹、发圈、戒指等） /金属アクセサリー（ネックレス?ピアス?ヘアピン?カチューシャ?指輪など） 眼镜、隐形眼镜、身体固定器、假牙 /眼鏡?コンタクトレンズ、コルセット、義歯 磁卡、IC卡（月票、银行卡等） /磁気カード?ICカード