混凝土圆柱试体抗压强度试验委托单.doc

營建技術服務暨材料檢測中心 實驗室地址:雲林縣斗六市大學路三段123號640 電話:(05)534-4140、0988553394 傳真:(05)537-1703 混凝土圓柱試體抗壓強度試驗委託單 工程名稱： 報告編號： 業 主： 收件方式： □工地現場收件 □郵遞業者託運 監造單位： 收件時間： 承包商： 送驗時間： 供料商： 試驗方法： CNS1232 (2002) 委託單位： 業 主 □親簽 □委任 監造單位 □親簽 □委任 承包商 □親簽 □委任 試體數量： 個 供料商 □親簽 □委任 其他單位 □親簽 □委任 委託單位須到場親簽或出具委任書 單位試驗單或取樣單可視為委任書 設計強度： kgf/cm2 地址： (委託單位均需 填寫) 結構部位： 業主 監造單位 承包商 供料商 其他： 取樣人員： 送驗人員： (須親自簽名) 會驗人員： (須親自簽名) 若無文件證明，送驗者代表之單位為委託單位。身分未確認者之姓名不列入報告。 身分確認記錄：A身分證、B駕照、C健保卡、D工作證、E長期顧客、F其他： ，確認者： 報告領取方式：□自取Tel: □郵寄(請填寫信封) □遞送雲林縣府、公所 報告一式四份，如需增加份數，請註明一式共 份 試體製作：由 辦理；試體養護：養護單位： (由養護單位填寫)養護方式：□濕養，浸入飽和石灰水中養治；□乾養；□其它方式：____________ 養護條件：□23±2°C 飽和石灰水中養治；□工地現場養治；□其它方式：_______ 養護起始時間： 月 日 時 分；養護結束時間： 月 日 時 分 試體收件後至試驗前養護方式：□乾養；□其它方式： 委託者： 試體狀態：□面乾□潮濕；承壓面處理方式：□蓋平□磨平□彈性襯墊，處理單位： 收件費用： 收件人員： 試 驗 記 錄 試驗時間： 試體編號(取樣部位) 試體尺寸(mm) 製模時間 材齡 (天) 最大荷重 (kgf) 抗壓面積(cm2) 修正 係數 抗壓強度 (kgf/cm2) 破壞 形態 試體或蓋平缺陷 高度 直徑 1 1 試體缺陷：□無□有，已改進 蓋平缺陷：□無□有，已改進 垂直面0.5。內：□是□否，已改進 2 2 均 均 1 1 試體缺陷：□無□有，已改進 蓋平缺陷：□無□有，已改進 垂直面0.5。內：□是□否，已改進 2 2 均 均 1 1 試體缺陷：□無□有，已改進 蓋平缺陷：□無□有，已改進 垂直面0.5。內：□是□否，已改進 2 2 均 均 1 1 試體缺陷：□無□有，已改進 蓋平缺陷：□無□有，已改進 垂直面0.5。內：□是□否，已改進 2 2 均 均 1 1 試體缺陷：□無□有，已改進 蓋平缺陷：□無□有，已改進 垂直面0.5。內：□是□否，已改進 2 2 均 均 1 1 試體缺陷：□無□有，已改進 蓋平缺陷：□無□有，已改進 垂直面0.5。內：□是□否，已改進 2 2 均 均 1 1 試體缺陷：□無