非煤矿山企业表格.doc

附件12 申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 延 期 申 请 书 申请单位 取证单位 经 办 人 联系电话 填写日期 新疆维吾尔自治区安全生产监督管理局填 写 说 明 本申请书适用于非煤矿矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第二十二条的规定申请直接办理安全生产许可证的延期手续。 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。 企业申请直接办理安全生产许可证的延期手续只填写申请书表格中“申请单位”栏中的内容；企业为其所属的作业单位、生产设施、生产系统申请直接办理安全生产许可证的延期手续应填写申请书表格中“申请单位”和“取证单位”栏中的内容，不填写“申请单位”栏内的“原许可证编号”内容。 申请书表格中的“申请延期意见”栏按照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第二十二条的规定填写申请直接办理安全生产许可证延期手续的理由。 申请单位应同时提交原安全生产许可证副本及《申请安全生产许可证直接延期的报告》。 申 请 单 位 名称 地址 邮编 经济类型 工商注册号 登记日期 登记机关 主要负责人 联系人 联系电话 许可范围 许可证有效期 原许可证编号 取 证 单 位 名称 地址 主要负责人 邮政编码 联系人 联系电话 许可范围 许可证有效期 原许可证编号 申请 延期 意见 取证 单位 意见 主要负责人（签字）： （单位盖章） 年 月 日 申请 单位 意见 法定代表人（签字）： （单位盖章） 年 月 日 金属与非金属矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 审 查 书 申请单位 取证单位 受理编号 受理日期 受 理 人 审查类别 首次申请〔〕延期申请〔√〕变更申请〔〕 发证机关 新疆维吾尔自治区安全生产监督管理局印制填 表 说 明 本审查书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库安全生产条件的审查，由安全生产许可证颁发管理机关填写。对首次申请、延期申请或变更申请的，在审查书封面“审查类别”的对应处打√，并对应填写“审查表”、“延期审查表”和“变更审查表”。 企业申请安全生产许可证只审查1－13项；露天矿山还应审查14－21项；地下矿山还应审查22－31项；有尾矿库的矿山还应审查32－35项；地质勘探企业还应审查36－42项。 审查书的表格中“审查意见”栏，应由审查人员填写是否符合规定，不符合的写明理由；“审查人签字”栏由审查人员签字。 审查书的表格中“审查人员”栏，应列明所有签字的审查人员。 审查书的表格中“安全生产许可证载明的内容”栏的“单位名称”、“单位地址”、“经济类型”、“主要负责人”，是指申请书中的取证单位的相应内容；“发证日期”为发证机关主要负责人或其授权人签字日期；“证书有效期”为发证日期至三年后同一日期的前一日；“许可范围”应根据取证单位情况填写