医院感染控制工作流程图.docx

-- --- Word 格式 措制 施定 控 制 落 实 院 感 控 制 措 施 与 制 度 考评  扎旗人民医院医院感染控制工作流程 医院感染管理委员会 制定医院感染管理规划、制度 医院感染管理科 科室感染管理小组 教医 染医 品一 品一 院 落 合 制 育院 监院 及次 及次 感 实 理 定 培感 测感 消性 消性 病 感 应 科 训染 毒医 毒医 例 染 用 室 知 器疗 器疗 报 管 抗 控 识 械用 械用 告 理 生 制 制 素 措 度 施 预 预 院 消 环 抗 购 应 感 感 消 防 防 感 毒 境 菌 入 用 染 染 毒 控 控 病 灭 卫 药 监 监 散 暴 灭 制 制 例 菌 生 物 督 督 发 发 菌 院 院 监 效 学 合 报 报 与 感 感 测 果 监 理 告 告 隔 知 技 监 测 应 控 控 离 识 能 测 用 制 制 培 培 训 训 落实控制措施 控制结果分析 考评 结果分析 考评 疫情登记报告 医院感染工作总结 提出控制措施 工作情况通报反馈 核查落实情况 资料登记与归档 完美整理 Word 格式 扎旗人民医院医院感染控制质量检查工作流程 制定重点检查内容和重点部门 按规范、标准进行检查 发现问题、反馈科室，提出改进措施 科室整改 督查整改落实情况，未改进方面继续整改 汇总 院感管理会议上反馈 报主管院长 资料归档 完美整理 Word 格式 扎旗人民医院医院感染病例监测工作流程 住院病人 、 医院内感染 按医院感染诊断标准审核病例 床位医生在院内网“院感管理”的“我 要上报”模块填写感染病例监测单 院感漏报病例监测 院感病例是否完整、 正确 小时内上报院感科，同时科内做好登记 漏报病例通知科室上报 院感专职人员查看数据，到临 不完整通知床位医生 床科室对上报病例进行确认 补全病例 排除病例删除报告卡 对确认病例进行详细 再次院内网上报 登记 统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等 分析感染原因，提出改进措施 对医院感染情况进行反馈 将资料汇总报主管院长 汇总资料归档 完美整理 Word 格式 扎旗人民医院医院感染暴发应急处理工作流程 临床科室发现 3 例及以上医院感染病例 立即报医院感染管理科 医院感染管理科立即到病房核查 确认暴发立即报告院领导和上级有关部门 同时隔离病人，加强消毒 查找感染源 查找分析引起感染的原因 制定并落实控制措施 分析调查资料 写出调查报告 总结经验 制定防范措施 资料归档 完美整理 Word 格式 扎旗人民医院医院 一次性医疗用品、耗材管理工作流程 药剂科、设备科按计划购入 符合标准 医疗感染管理科进行审核三证 入库 药房、设备科领取 科室领取 使用 用后毁形处理 分类 分类收集 回收 医院感染管理科检查各环节执行情况 发现问题及时反馈 科室整改 汇总检查结果 例会反馈 资料归档 完美整理 Word 格式 扎旗人民医院医疗废物专职人员回收、处理工作流程 科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、管理 医疗废物回收专职人员做好自身防护 按医疗废物回收专用路线，用专用推车去各科收集医疗废物 检查医疗废物包装是否完整 符合要求后收取并做好记录（日期、科别、物品名称、分类等） ， 签名 医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记 将医疗废物按原路线妥善运至暂存处 收人员与专职焚烧人员认真做好交接，双方签名 48h 内工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。三联单保存 3 年 专职人员对暂存处做好终末消毒处理工作 资料归档 完美整理 Word 格式 扎旗人民医院医疗废物分类、收集、回收、处理流程 医疗废物 一次性诊疗用品 锐器桶密闭 科室保洁员 护士 黄色胶带封口、标识 医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记 48h 内工作人员来我院运走， 三联单并与暂存点人员 签收。三联单保存 3 年 完美整理 Word 格式 扎旗人民医院医院感染漏报病例监测流程 医院感染管理专职人员 回顾性监测中发现的未上报的 日常病例监测过程中发现超过规定 医院感染病例 时间未上报的医院感染病例 确定漏报 通知所在病区的医院感染监控员 告知主管医生，完善相关 查找漏报原因，完善医院 报表 感染管理控制措施 院感染科提出整改意见 医院感染管理科对整改意见进行评价 完美整理 Word 格式 扎旗人民医院抗菌药物使用监测流程 医院感染管理专职人员 前瞻性监测 回顾性监测 目标性监测 专职人员分区管理，常规巡视各病区，监测住院病例抗菌药物使用情况。  定期进入病案室，对全院的出院病例的抗菌药物使用情况进行监测。  根据工作需要或者配合上级卫生行政部门的工作，对某类疾病抗菌药物使用情况进行监测 抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理（包括日常用药和围手术期用药