上海浦东医院试验动物福利与动物试验伦理审查.doc

上海市浦东医院动物实验申请表 一、项目负责人信息： 姓名： 所在单位： 所在科室： 手机： 办公电话： 电子信箱： 二、动物实验项目基本信息： 1、实验名称： 2、经费来源： 3、实验周期： 年 月 日 至 年 月 日 4、联系人姓名： 手机： 岗位证书编号 5、参与该动物实验的其他人员信息： 姓名 性别 职称 电话 实验动物从业人员岗位证书编号 6、所需实验动物： 动物品种/品系/等级 年龄/体重 数量 （♀） （♂） 供应单位及合格证号* *：若由动物中心统一采购，则无需填写。 7、动物使用情况 麻醉途径： 麻醉剂名称： 处死方法： 动物残体处理方法：