科室医院感染质量自查标准.docVIP

科室医院感染质量自查标准（表1） 检查时间： 检查人： 项目 评价标准 评价结果 做到 未做到 一、医院感染管理组织建设 1、科室控感小组成员知晓医院感染管理组织体系和自己的职责。 2、科室控感管理小组等每月按时进行自查，自查记录齐全。 3、科室控感小组能定期组织各级各类人员的科内感染知识培训，培训资料（培训计划、课件、签名、小结等）齐全，个人学习培训记录齐全。 4、针对自查和上级检查中存在的问题，能查找原因，制定改进措施并落实。 5、科室不同专业类别（医师、护士、技师、工人、保洁员）的工作人员能掌握本专业特点的医院感染相关知识（参照医院下发的应知应会内容）。 6、文字资料记录及时、真实、存放规范（参照科室的医院感染管理应该准备的文字资料）。 二、医院感染监测管理 1、监控医师能及时处理医院感染监测系统中德预警病例，及时处理、确认医院感染病例。 2、本科室医院感染病病例无漏报、无迟报。 3、监控护士能掌握环境卫生学及消毒灭菌效果监测方法及标准。 4、监控护士能按要求开展本科室的环境卫生学监测、手卫生效果监测，紫外线灯管效果监测，记录齐全。 三、医院感染管理制度的落实 1、医院感染管理工作制度汇编、30P、工作流程、工作职责保存齐全。 2、科室工作人员知晓与本科室相关的医院感染管理制度、消毒隔离制度、医院感染预防与控制标准操作规范等内容。 3、工作人员知晓与本科室管理相关制度、流程。（1）治疗室、处置室、库房内务品符合医院感染管理要求，做到洁污分开，分类放置；（2）拖把、抹布、拖鞋等使用规范，清洗消毒流程符合要求。（3）消毒液现配现用，配制方法正确；（4）体温计、血压计、监护仪、呼吸机、暖箱、喉镜等保持清洁，清洁消毒方法正确；（5）呼吸机管路、简易呼吸气囊、止血带、湿化瓶一人一用一消毒，用后送消毒供应中心处置。 四、手卫生管理 1、科室按要求配制手卫生设施及用品 2、科室工作人员均能掌握正确的手卫生方法、知晓手卫生指证。 3、控感护士、控感医生能按要求开展科内的工作人员手卫生正确性、依从性监测。 4、对手卫生正确性、依从性监测结果，有评价、有分析、提出改进措施并执行。 五、职业卫生安全防护管理. 1、不同职业类别的工作人员着装规范、口罩、帽子、工作服穿戴正确 2、职业暴露应急箱、血液体液喷溅处理箱以及职业安全防护用配制齐全。 3、科室工作人员能知晓职业暴露应急预案，职业暴露、血液/体液喷溅处理流程正确、正确穿戴防护用品。 4、科室工作人员及时上报本科室的职业暴露事件。 六、重点人群、环节的医院感染管理 1、科室工作人员知晓下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要医院感染部位的预防与控制措施。 2、针对以上重点环节、重点人群的预防与控制措施落实到位，现场查看气管插管、导尿管、中心静脉置管病人的医院感染预防措施。（1）呼吸机冷凝水处置规范；（2）每天评估拔管指征；（3）气管插管患者床头抬高30℃、定时口腔护理；（4）中心静脉置管患者敷贴更换规范。 七、多重耐药菌管理 1、科室工作人员知晓多重耐药菌预防控制措施。并知晓本科室的多重耐药菌病人。 2、科室的多重耐药菌患者的能落实预防控制措施（手卫生、隔离与隔离标识、消毒与保洁、无菌操作、诊疗用品专用、医疗废物的处置以及科室接到多重耐药菌信息后的处置记录等）。 八、医疗废物管理 1、医疗废物各项规章制度健全，有医疗废物流失应急处置方案。 2、科室工作人员知晓医疗废物的分类、医疗流程应急预案、处理流程以及血液、体液污染的处置流程。 3、医疗废物收集记录齐全、登记规范。 4、医疗废物分类、包装、交接、登记规范。 九、保洁管理 1、保洁员接受科室的医院感染知识培训，知晓职业防护知识、消毒剂的正确使用知识以及自己岗位职责和工作制度。 2、保洁员着装规范、戴口罩、帽子、保洁手套。 3、保洁用物保洁车、抹布、地巾或拖把清洁到位，使用后处置符合清洁消毒流程。 4、抹布、地巾或拖把有标识，定点放置，分区使用。 5、拖把或地巾数量满足需求，分办公区域、走廊、一般病区与隔离病区、卫生间。 6、擦拭抹布数量满足需求，擦拭不同患者单元的物品之间应更换抹布。 7、消毒片、浓度测试纸、清洗与消毒浸泡容器、保洁员防护用品配制齐全。 8、保洁用房内无私人杂物，环境清洁。 9、生活垃圾收集规范（做到容器清洁，内衬黑色垃圾袋、不与医疗垃圾混放） 10、科室各区域环境卫生整洁，水池、地面光洁无污渍。