因果分析法（鱼刺图）的步骤及应用.docVIP

因果分析法（鱼刺图）的步骤及应用 因果分析法使用因果图，也称为鱼骨图、鱼刺图，原先用于质量管理中分析质量原因，现移植于安全性分析。其形状类似鱼骨，故得此名。 画因果图时首先确定结果（即事故），然后从主要原因、次要原因、分支原因一层层进行分析，直到基本原因——可以采取措施预防的事件——为止，依次用大、中、小箭头标出。 主要原因一般可分为6个方面，即人员、设备、管理、环境、物料、监测等。 典型因果图的应用见下图：  规章制度 规章制度 不健全 组织机构 不完善 维护不当 领导重 视不够 物料 人员 事故 设备 监测 环境 管理 生理 疲劳 缺陷 心理 知识技能 设计不合理 放置不当 存储过量 尘、毒 采光 警告信息 含氧量 图5-1 因果图示例