械通气医学课件.ppt

常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞 睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的EPAP 总结(一) 无创通气的目的: PaO2 ＞ 50~60mmHg 方法:提高FiO2 提高IPAP 提高EPAP 总结(二) 无创通气的目的:使PaCO2有所降低 方法:提高IPAP 减少重复呼吸 控制FiO2,使PaO2维持在50~60mmHg 无创正压通气参数的常用参考值 参数 常用值 潮气量 5—10 ml/Kg 呼吸频率 16—30次/分 吸气流量 递减型，足够可变，峰值：40—60 L/分 吸气时间 0.8—1.2秒 吸气压力 10—25 cmH2O 呼气压力（PEEP） 3—5 cmH2O （Ⅰ型呼吸衰竭时用4-8 cmH2O） 无创通气过程中的监护 一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等 呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等 呼吸机通气参数： 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等 血氧饱和度和血气分析：体表SatO2、pH、PaO2、氧和指数等 不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等 其他：心电监护、胸部X线等 开展NIPPV的参考工作程序 1.??合适的监护条件 2.???病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道的通畅） 3.??选择合适的连接器（罩或接口器等） 4.??选择呼吸机 5.?? 配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高） 6.???开动和连接呼吸机 7.?开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式；压力限制型：吸气压 8-12 cmH2O，呼气压3-5 cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。 8.?按照患者的耐受性逐渐增加吸气压（至10-20 cmH2O）或潮气量（至10-15 ml/Kg）， 以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步性为目标。 9.??注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使SatO2＞90%。 10.?检查漏气，必要时调整固定带的张力。 11.?有指征时加用湿化器。 12.??对躁动的病人考虑使用浅镇静剂（例如：静脉用氯羟甲基安定0.5mg） 13.??需要时反复鼓励和检查病人。 14.?间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定） 目前需要进一步研究的问题 病例选择的指征； 应用的时机和方案； 预测成败的指标； 通气模式的选用； 参数的合理调节； 连接方式的改进，研制简便易用、舒适、安全、低死腔的连接方法等。 目前已研制出一些低死腔的，柔软性特别好的或带有安全阀的面罩。从通气模式上，试用一些同步性能好兼有容量保证的模式。按比例辅助通气，压力调控容量转换通气和压力增强通气等模式受到较多学者的重视。正在进一步深入研究其临床应用的效果。然而，无论从研究或临床应用的角度要做好无创通气，操作者必须熟悉呼吸机和罩的连接方法，注意患者的舒适性，让患者 有适应过程。避免漏气，注意同步性，间歇鼓励排痰和清理气道，保持气道通畅。在开始治疗的4-8小时的治疗过程要有人在床边护理。这样才能提高无创人工通气的效果。 CPAP特点和需设定的指标 特点： 只提供恒定的压力，IPAP=EPAP 所设指标： 1.CPAP：4----20 cmH2O CPAP模式 在CPAP模式，呼吸机输出气流的压力是恒定的。CPAP常用于阻塞 性睡眠呼吸暂停的病人， 这类病人不需要增加潮气 量。 RISE TIME升压时间　调节舒适度 升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。VPAP Ⅱ ST-A升压时间设置为最短（MIN）并可在150-900毫秒间调节，升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功 呼吸频率的测定 如果医生觉得在睡眠中病人的呼吸频率会降低而又不能进行测定，则可在辅助通气时测定病人平静呼吸时的呼吸频率。并以此对夜间呼吸频率进行估计（通常睡眠呼吸频率较平时低4-6BPM）并判定最大及最小吸气时间的设定值。上述情况能适合大多数病人的情况。有时建议值可能需要根据病人的实际使用情况或临床评估进行微调 人机同步是有效