事例提供同意书关系.doc

事例提供同意書 施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　 施設管理者　　　　　　　　　　　　　　　殿 事例提供の目的及び方法の説明　　　　　　　　　　　　□　　済み 事例提供の倫理的配慮及び守秘についての説明　　　　　□　　済み 　　　　　　　　　　　　　　　　説明年月日　　平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　説明担当者　　　　　　　　　　　　　　　印 　私は事例提供にあたって、その目的、方法について、また、得られた結果の個人的な秘密が守られることについて説明を受け、充分に理解し、納得しましたので、事例提供に協力することに同意します。　また、事例が認知症介護実践者研修の自施設実習課題として使用されることにも同意します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　　年　　　　月　　　　日 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 本人氏名　(自署)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代諾者氏名(自署)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  作成ガイド事例提供同意書 作成ガイド 所属施設名、管理者様の氏名を記入する欄です。施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　 所属施設名、管理者様の氏名を記入する欄です。 施設管理者　　　　　　　　　　　　　　　殿 説明をして理解?納得いただいた場合にはチェックボックスにチェックをしていただきます。 説明をして理解?納得いただいた場合にはチェックボックスにチェックをしていただきます。 事例提供の目的及び方法の説明　　　　　　　　　　　　□　　済み 事例提供の倫理的配慮及び守秘についての説明　　　　　□　　済み 研修に参加する方が説明し、年月日と担当者氏名を記入し押印します。 研修に参加する方が説明し、年月日と担当者氏名を記入し押印します。 　　　　　　　　　　　　　　　　説明年月日　　平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　説明担当者　　　　　　　　　　　　　　　印 　私は事例提供にあたって、その目的、方法について、また、得られた結果の個人的な秘密が守られることについて説明を受け、充分に理解し、納得しましたので、事例提供に協力することに同意します。　また、事例が認知症介護実践者研修の自施設実習課題として使用されることにも同意します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　　年　　　　月　　　　日 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 本人又は代諾者、または本人および代諾者に署名をいだたく欄です。 本人又は代諾者、または本人および代諾者に署名をいだたく欄です。自署になります。 本人氏名　(自署)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代諾者氏名(自署)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 同意書は2通作成し、施設?本人双方で保管します。 同意書は2通作成し、施設?本人双方で保管します。 説明は、作成したアセスメント及び実践計画書を見てもらった上で行うとよいでしょう。また、説明を受ける人が理解できるように説明する必要があります。 事例提供への協力と倫理的配慮について ご協力いただきたい内容(事例提供の目的と方法)　　　　　　　　様に対する介護の検討を行った事例を認知症介護実践者研修の自施設実習課題として提出させていただきたい。 倫理的配慮事例提供いただくにあたっては、以下の様な配慮をいたします。 自施設実習課題として　　　　　　　　　　様に御協力いただくことについては、関係者以外に公表しません。 事例提供いただくにあたっては、氏名、生年月日、年齢、地名、施設名等、個人を特定できるような情報は記号化します。そのため、　　　　　　　　　　様の事例であることは、第三者にはわかりません。 事例提供に協力いただけるかどうかは、任意です。もし、提供に同意いただけないと判断された場合でも、　　　　　　　様が不利益をこうむることは一切ありません。 事例提供の同意については、いつでも取り消しができます。事例提供の同意を取り消したい場合には、口頭または文書にて担当者である職員　　　　　　　　　　　　にお知らせください。なお、もし、同意を途中で取り消された場合でも、　　　　　　　　　様が不利益をこうむることは一切ありません。 同意について●以上のことについて、分かりやすく説明を受けた上で、事例提供に同意いただける場合には、別紙の同意書を2通作成し、各自が保管することといたします。