建设工程消防验收申报表填写示例.doc

建设工程消防验收申报表填写示例 建设工程消防验收申报表 工程名称 ××××购物广场 建设单位 ××××有限公司 （印章） 填表日期 ××××年×月×日 中华人民共和国公安部制 建设单位 ××××有限公司 法定代表人/主要负责人 ××× 联系电话 ×××× 工程名称 ××××购物广场 联系人 ××× 联系电话 ×××× 工程地址 ××市××路××号 使用性质 商场 类 别 eq \o\ac(□,√)新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途） 《建设工程消防设计审核意见书》文号 ×公消审字[2013]第××××号 审核日期 201×年×月×日 单位类别 单位名称 资质等级 法定代表人/主要负责人 联系人 联系电话 设计单位 泉州市XXX设计院 甲级 黄XX 黄XX施工单位 泉州XXXX施工单位有限公司 一级 吴XX 吴XX/ / / / / 监理单位 泉州市XXX监理事务所 甲级 黄XX 黄XX检测单位 泉州市XXX检测公司 二级 黄XX 黄XX单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层 数 建筑高度 （m） 占地面积 （m2） 建筑面积（m2） 地上 地下 地上 地下 ×××购物广场 钢筋混凝土 一级 5 1 23.85 12388 58116 11645 储罐 设置位置 总容量（m3） 设置型式 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他 储存形式 □地上 □半地下 □地下 储存物质名称 堆场 储 量 储存物质名称 □建筑保温 材料类别 □A □B1 □B2 保温层数 使用性质 原有用途 eq \o\ac(□,√)装修工程 装修部位 eq \o\ac(□,√)顶棚 eq \o\ac(□,√)墙面 eq \o\ac(□,√)地面 eq \o\ac(□,√)隔断 eq \o\ac(□,√)固定家具 □装饰织物 □其他 装修面积（m2） 28966 装修层数 第一、二层、第五层局部 使用性质 商场、餐饮、影院 原有用途  竣 工 验 收 情 况 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 eq \o\ac(□,√)建筑类别 合格 eq \o\ac(□,√)室内消火栓系统 合格 eq \o\ac(□,√)总平面布局 合格 eq \o\ac(□,√)自动喷水灭火系统 合格 eq \o\ac(□,√)平面布置 合格 □其他灭火设施 eq \o\ac(□,√)消防水源 合格 eq \o\ac(□,√)防烟排烟系统 合格 eq \o\ac(□,√)消防电源 合格 eq \o\ac(□,√)安全疏散 合格 eq \o\ac(□,√)装修防火 合格 eq \o\ac(□,√)防烟分区 合格 □建筑保温 eq \o\ac(□,√)消防电梯 合格 eq \o\ac(□,√)防火分区 合格 □防爆 eq \o\ac(□,√)室外消火栓系统 合格 eq \o\ac(□,√)灭火器 合格 eq \o\ac(□,√)火灾自动报警系统 合格 □其他： 设计单位确认： （设计单位印章） ****年*月*日 施工单位确认： （施工单位印章） ****年*月*日 监理单位确认： （监理单位印章） ****年*月*日 消防技术服务机构确认： （消防技术服务机构单位印章） ****年*月*日 建设单位确认： （建设单位印章） ****年*月*日 同时提交的材料： eq \o\ac(□,√) 1．工程消防验收报告； eq \o\ac(□,√) 2．有关消防设施的工程竣工图纸，数量： 壹 份（大写）； eq \o\ac(□,√) 3．消防产品质量合格证明文件； eq \o\ac(□,√) 4．具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量： 壹拾贰 份（大写）； eq \o\ac(□,√) 5．消防设施检测合格证明文件； eq \o\ac(□,√) 6．施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； eq \o\ac(□,√) 7．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； 其他需要说明的情况：