护理文书书写规范9816.docVIP

四川省护理文书书写规范（试行） 为规范我省医疗机构护理文书书写行为，提高护理文书书写质量，根据原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发（2010）11号文）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】8号、原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政（2010）125号文）、原卫生部《2011年医院等级评审标准》及《医疗机构病历管理规定》（2013年版）等相关要求，结合当前医疗机构管理要求和医疗护理质量面临的新形势，制定我省《护理文书书写规范》。 一、护理文书书写主要内容与基本要求 （一）书写主要内容 护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等。 （二）书写基本要求 1、护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3、护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5、护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改