新北立五峰国民中学个案关怀卡-A.doc

高雄市中山國民中學 教師轉介表(一級輔導) 壹、學生基本資料 姓 名 性別 □男 □女 生日 年 月 日 班 級 年 班 座號 導師 居住地址 　 聯絡方式 主要聯絡人： 關係： 電話： 其他聯絡方式： （例：居住地電話、主要照顧者手機、學生手機或其他聯絡方式） 特殊身分 1.□無 2.□有身心障礙手冊 障別 等級 3.□有重大傷病卡 4.□其他 其他教育資源 1.□特殊教育（說明：