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记录编号： ZJJ/QR 28-01-2(4) 第 页共 页 浙江省建设工程质量检验站有限公司 混凝土配合比送样单 委托编号： 委托单位： 联 系 人： 结构部位 强度等级 输送方式 泵送□、非泵送□ 抗渗等级 坍 落 度 mm 1.配合比所用材料 ①水 泥：品种： 厂 牌： 等级： 出厂日期： 年 月 日 ②细集料：类别： 细度模数： ③粗集料：类别： 最大粒径： mm ④外加剂： ⑤掺合料： ⑥其 它： 结构部位 强度等级 输送方式 泵送□、非泵送□ 抗渗等级 坍 落 度 mm 1.配合比所用材料 ①水 泥：品种： 厂 牌： 等级：