安庆青少年科技教育协会-安庆科学技术协会.doc

附件1 安庆市青少年科技教育协会 个人会员申请登记表 个人信息 照片 姓 名 性 别 民 族 出生日期 身份证号 行政职务 专业技术职称 联系方式 工作单位 部 门 通信地址 邮 编 电 话 手 机 传 真 电子信箱 毕业院校 专 业 推 荐 人: 目前主要工作与成绩(不超过300字) 申请人 确 认 我同意并遵守协会《章程》中规定的权利和义务。 申请人签字： 协 会 意 见 您希望从协会获得哪方面的信息？ 您通过什么渠道了解协会（确认打√） 报纸 □ 杂志 □ 上网 □ 别人介绍 □ 注：1．目前主要工作与成绩，重点应填写科技教育工作中的情况与成绩。 2．随表上交一寸彩色免冠近照2张， (请在照片后面注明学校和姓名)。 3．请您详细填写通讯地址、并提供E-mail地址，以便协会能及时和您联系，给您邮寄信函。 4. 请同时报送电子版 协会地址：安庆市菱湖南路100号 安庆市科协科普部 联系电话：5556081 联 系 人：陈贝贝