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门诊麻醉知情同意书 姓名： ，性别： ，年龄： 岁，体重： kg 因 拟于全身麻醉下行（无痛人流□无痛胃镜□）检查或治疗。 一、麻醉前准备关系着该治疗的安全性，请你如实填写（选择）以下情况，如有隐瞒自行承担相应后果与责任： 1、既往是否有类似麻醉手术史（是□否□）。特殊麻醉手术史： 2、物品过敏史（是□否□）。过敏物品： 3、麻醉前需禁食＞6小时，你的进食（固体、液体）时间： 　年 月 日 时 分 4、是否有活动假牙及活动牙齿（是□否□）。如有请自行取下 5、既往疾病史（是□否□）具体疾病： 6、近三天内是否有上呼吸道感染史（是□否□） 7、必须有家属陪同。 患者签名： 患者家属签名： 与患者关系： 二、任何麻醉均具有风险性，在根据患者病情，