人感染H7N9禽流感诊疗讲义.ppt

俯卧位通气 传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV) 体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO 俯卧位通气+ECMO 综合治疗 循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。 其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。 转科或出院标准 转出隔离病房 H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后 出院标准： 体温正常 临床症状基本消失 呼吸道标本H7N9核酸检测连续2次阴性 * 人感染H7N9禽流感诊疗 * 基本疫情判断 传染源： 目前无持续人传人证据 处于散发阶段 禽类接触是感染原因之一 环境——活禽市场 发现病例： 多较重、病死率较高 轻型病例——可能未发现 应对的原则 早发现、早报告、早诊断、早治疗 加强重症病例救治 注意中西医并重 有效防控、提高治愈率、降低病死率 流感的病原学 流感病毒：属正粘病毒科 分为甲、乙、丙三型 甲型流感病毒血凝素16个亚型（H1-H16）和神经氨酸酶9个亚型（N1-N9） 人流感：H1N1、H2N2和H3N2 感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等 内层-核衣壳： 核蛋白（NP）、P蛋白（多聚酶）、RNA 中层-病毒囊膜： 类脂体、膜蛋白（MP） 外层 血凝素（H）、神经氨酸酶(N) * 禽流感病毒 普遍对热敏感 65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活 对低温抵抗力较强 病毒在较低温下可存活1周 在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上 流行病学 传染源 禽类及其分泌物或排泄物 活禽市场 患者？ 个别家庭聚集 尚无持续人际间传播的证据 传播途径： 呼吸道传播 密切接触感染禽类的分泌物或排泄物 通过接触病毒污染的环境 不排除有限的非持续的人传人 高危人群 在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人 目前流行的H7N9禽流感病毒 禽类多无感染症状 新型重配病毒 同时结合唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体） 较H5N1更易感染人 更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,6型受体为主）结合 较季节性流感更容易感染下呼吸道 更容易与下呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,3型受体为主）结合 感染后可以诱发细胞因子风暴 全身炎症反应、ARDS、休克及多脏器功能衰竭 下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上 临床表现 潜伏期一般为3～4天 症状、体征和临床特点 发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻 重症患者： 病情发展迅速 多在发病3～7天出现重症肺炎 体温大多持续在39℃以上 呼吸困难、咯血痰 常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍 部分患者可出现胸腔积液 实验室检查 血常规 白细胞总数一般不高或降低 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少 可有血小板降低 血生化检查 多有CK、LDH、ALT、AST升高 C反应蛋白升高 肌红蛋白可升高 N Engl J Med 2013;368:2277-85 N Engl J Med 2013;368:2277-85 病原学及相关检测 呼吸道标本采集 鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物 抗病毒治疗之前 气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本 应尽快检测或送指定机构检测 核酸检测—首选 real－time PCR（或普通RT-PCR） 对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转 有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA） 甲型流感病毒抗原检测 检测敏感性20—70% 应选择包括H7的试剂盒 适用于无核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验 病毒分离 特异性抗体：动态检测急性期和恢复期双份血清呈4倍或以上升高 * 胸部影像学检查 * 流感继发细菌感染 预后不良的相关因素 重症患者 高龄 基础疾病 并发症 …… 诊断 高度警惕——流感季节、流行区、流行病学史 流行病学史：发病前1周内 接触禽类及其分泌物、排泄物 到过活禽市场 与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系 诊断标准。 疑似病例： 临床表现+甲型流感病毒抗原阳性/流行病学史 确诊病例： 临床表现/流行病学史+ H7N9核酸阳性/分离到病毒/抗体4倍升高 重症病例 符合下列任一条标准： 胸部影像学 多叶病变或48小时内病灶进展＞50% ； 呼吸困难： RR＞24次/分； 严重低氧血症： 吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO