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B超审请单的规范化书写 中华医学写作杂志1996第3卷第l期 B超申请单的规范化书写 董玉宏(江苏省东海县中医院B超室东海县222300中国) B超申请单是临床诸多申请单之一,它的规范 化书写,反映了医院的整体素质和临床医师对超声 医师应有的尊重,对于提高B超诊断率至关重要. 填写B超申请单应注意下各方面 l一般项目 应认真填写姓名,性别,年龄,科别,病区,床号, 住院号,门诊号,家庭通讯地址及工作单位.这些项 目对超声医师来讲非常重要.如诊断前列腺增生 症,肿瘤都要考虑到年龄因素.上述各项对复查,随 访都很重要. 2病史与体征 多数B超申请单都要求填写病史中的主要症 状病程,体征中的肝胆脾触诊,肿块的部位,大小,质 地,活动度及有无压痛等.有的临床医师只写体查 无异常,B超肝阻或子宫附件B超,甚至用其 它申请单代替,都是不妥当的.做为一名临床医师 认真填写B超申请单对提高自身的诊断水平有一 定帮助.工作中常遇到一些临床医师把肾脏下极, 脊柱当作肿块申请做超声检查.如能在申请B超检 查前仔细查体,则可不必再做超声检查,从而缩短就 诊时间,又降低了医疗费用.病史,体征的正规书 写,更有利于超声医师对宫外孕,阑尾周围脓肿,肾 结石,外伤等的正确诊断及鉴别诊断起到了不可忽 视的作用. 3辅助科室检查 B型超声检查,不是孤立地工作.有时也需要参 考兄弟科室的诊断结果,如肝功能,A型超声渡,同 位素,胆囊及肾造影,上消化道钡透,CT断层扫描 等.忽略填写相关内容.往往影响到超声医师正确 诊断的提出.如CT断层扫描诊断为肠道肿瘤,而 B超诊断为游走肾.究竟准对,双方都要仔细检查. 以求去伪存真,从而提高各自的诊断水平. 4临床诊断与检查部位 在B超申请单上经常有临床诊断漏写现象及 申请检查部位要求注意的侧重点.如体检发现右上 腹肿块,最好在申请检查肝胆时注明注意右上腹肿 块与肝胆的关系.以便超声医师检查时引起重视. 5医师签名与申请日期 医师签名应写全称,字迹工整勿潦草.以便发现 问题及时取得联系.申请日期应填写当日时间,如 临床诊断胆囊炎治疗半月后超声检查往往胆囊声像 图已恢复正常,失去超声检查的意义. 作者简介 董玉宏,男,1963一[】117出生,中医太寺毕业.医师, 江苏省东海县中医院门诊部副主任,江苏省超声医学工程学 会鲁员.长刊特约通讯员,曹发表论文3篇,点玻.事P省内外 :, 学采交流. 可提示临床作相应的检查.如小细胞低色素贫血, 除缺铁性贫血外.尚有其它疾病是其病因.此时可提 示临床作血清铁蛋白检查等. 总之,作为一份完整的骨髓检查报告单.检查者 应将一般项目,内容,结论等有机结合起来,有时尚 需亲自到临床观察临床资料,并且进行规范化书写 报告,如此才能起到其应有的作用. 一 51 参考文献 1王元良如何书写骨髓检查报告.中国医学写作.1995.2 (1):59. 2王中强,许鲸,张丽君.如何书写骨髓象分析报告单.中国 医学写作.1995,2(1):52