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产后随访记录表 随访年月日 末次月经 主诉 定位检查 宫内节育器情况 处理 随访者 B超 X线 尾丝 正常 下降 脱落 带器妊娠 意外妊娠 因症取出 非因症取出 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 1、宫内节育器情况栏下，请在相应空格内填“√” 2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明 特殊情况记录____________________________________________________________________________ 宫内节育器取出术记录表 姓名___________年龄____职业_______门诊号_________日期:_____年____月____日 单位____________________家庭地址_________________________________邮编________电话______________ 孕/产次____/____末次妊娠终止日期：___________年_____月______日 末次妊娠结局:__________哺乳:否是(____个月) 月经史:经期/周期_____/______经量:多中少痛经：无轻重 末次月经:_______年____月____日 避孕史:宫内节育器放置年限:_____年宫内节育器定位检查：尾丝_____cmB超X线 既往史：_______________________药物过敏史：__________________________ 体格检查:血压_______/_______mmHg脉搏_______次/分体温_____oC心_________肺__________ 妇科检查：外阴_________阴道___________宫颈____________ 子宫大小____________周附件______________ 辅助检查：血常规___________滴虫_______念珠菌_______清洁度________度 诊断：___________ 检查者：_____________ 取器日期:_______年____月____日，取器原因_________________________________________________________ 术时情况:子宫_____位宫腔深度____cm扩宫口：未从______号扩至_______号 手术:顺利困难（详述)___________________________________________________________ 取出节育器种类:_________节育器：正常异常(嵌顿散开断裂下移残留其它_____) 特殊情况记录____________________________________________________________________________ 手术者：________________________ 皮下埋植剂放置常规 [适应证] 40岁以下健康育龄妇女而无禁忌证者，特别适用于: 1，需要长期避孕妇女。 2.应用宫内节育器反复脱落或带器妊娠者。 3.生殖道畸形不宜放置宫内节育器者。 4.对服用含雌激素避孕药有禁忌证者。 5.应用口服避孕药难以坚持者。 6.已生育子女，需要长期避孕而不适宜绝育术有顾虑者， [禁忌证] 绝对禁忌证 1.妊娠或可疑妊娠者。 2.患有急慢性肝炎、肾炎、肝肾功能异常者。 3.缺血性及瓣膜性心脏病，有并发症者。 4.生殖器官或全身其他器官恶性肿瘤者。 5.不明原因不规则阴道出血者。 6.脑血管意外史，高血脂者。 7.高血压患者。 8.糖尿病有并发症者。 9.内分泌系统疾患者。 10.患有严重的静脉曲张、血栓或栓塞性疾病史者。 11.凝血障碍或严重贫血者(特别是镰状细胞贫血) 12.频发性偏头痛及严重头痛者。 13.因病服用巴比妥类、抗癫痫类、利福平苯妥英钠或四环素族抗生素等药物者。 相对禁忌证 1．癫痫病患者。 2.精神抑郁症者。 3.胆羹疾病或胆汁淤积症者。 4.患生殖器官良性肿瘤、良性乳腺疾病、乳腺纤维瘤者。 5.有明显糖尿病家族史者。 [术前准备] 1.术前咨询:说明优缺点，介绍可能发生不规则出血、闭经等副反应。受术者知情并签署同意书。 2.询问病史。 3.体格检查:包括测体重、血压、心肺听诊、乳房和盆腔检查。 4.做血常规、盆腔B超检查、有条件做宫颈防癌刮片。 5.填写皮下埋植避孕法接纳和手术记录表，安排手术日期。 [埋植剂种类] 目前推广应用