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消化道出血的诊疗与护理 平舆县中心医院 消化系统 消化道出血的分类 按部位分类：上消化道出血 下消化道出血 按出血血管分类：非静脉曲张出血 静脉曲张出血 按时间分类： 急性出血 慢性出血 按出血量分类：400ml 轻度 400-1000ml 中度出血 1000ml 重度出血 临床表现 呕血和黑便——特征性表现 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 血象变化 临床表现-呕血和黑便 呕血：血液经胃从口腔呕出，常出血250ml以上，呈咖啡色，需要与鼻腔、口腔、咽部等部位出血相鉴别 便血：血液由肛门排出，上消化道出血常表现为黑便，一般每日出血量在50-70 ml以上。下消化道出血，以暗红或鲜红大便为主。 隐血便：出血由肛门排出，但无肉眼可见的粪便颜色改变，需要隐血试验确定。每日出血量在5ml以上，即可大便隐血阳性。下消化道出血时大便中可见红细胞。 与咯血、鼻出血相鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核、支扩、肺炎等 溃疡、肝硬化等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 咖啡、棕黑、暗红、鲜红 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 pH 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有，柏油样，果酱样、暗红 出血的痰性状 常有血痰数日 无痰 临床表现-失血性周围循环衰竭 在数小时内失血量超过 1000ml或循环血量的20%，称之为上消化道大出血， 常有头晕、乏力、黑蒙、心悸和血压下降甚至休克等表现。 症状：P↑ （＞120次／分） 脉压 ＜30mmHg BP↓（＜80mmHg） 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意识模糊、尿量减少 循环衰竭程度与出血量 临床表现-发热 发热通常＜38.5℃，持续3-5天 机制：周围循环衰竭及贫血因素致体温调节中枢障碍 临床表现-氮质血症 血液BUN↑(为血尿素氮 ) ——肠源性氮质血症 ＜6.7mmol/L 出血后数小时开始上升，24-48h达高峰，3-4日降至正常 机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏排泄减少。 临床表现-血象 早期：RBC、Hb、MCV(红细胞平均体积 ) ——无变化 3-4h后：RBC、Hb、MCV ——均下降 2-5h后：WBC1-2万，2-3天恢复正常； 脾亢者WBC不升不降 24h左右：网织红细胞上升、周围血中可见幼红细胞。 出血量评估 每日出血量在5-10ml以上，粪便隐血试验出现阳性结果 黑便出现一般说明每日出血量在50～70ml以上； 胃内积血达250～300ml，可引起呕血。 一次出血量不超过400ml时常由机体的组织液和牌血补充，并不出现全身症状； 在数小时内失血量超过 1000ml或循环血量的20%，称之为上消化道大出血，常有头晕、乏力、黑蒙、心悸和血压下降甚至休克等表现。 出血量与出血速度的估计 呕血颜色：咖啡色（酸化正铁血红蛋白） 鲜红 大便颜色：黄色 柏油样（硫化亚铁） 果酱样  暗红 鲜红 大便性状：成形 糊状 稀 失血与贫血表现 出血部位的估计 判断上消化道出血时 上 少、小 多、大 呕血：上消化道出血 大便红细胞：下消化道出血 大便颜色：柏油样 果酱样 暗红 鲜红大便性状：成形 糊状 稀 血与大便：无法辨别 混合 分离 便后 滴血 下 黑便或柏油便：上消化道或小肠出血。 暗红色便：横结肠以上。 鲜红色便：横结肠以下。 判断消化道出血 注意： 动物血，及动物肝可见黑便，隐血试验阳性，单克隆法仍为阴性，可鉴别 铋剂、铁剂、炭粉及一些中药可出现黑色大便，但无光泽，隐血试验阴性。 临床诊断程序 是否消化道出血？ 观察生命征，判断出血量； 确定出血部位； 判断出血是否停止？ 明确病因，并对因治疗。 继续出血或再出血的判断： 反复呕血，黑便次数增多质稀，伴肠鸣音亢进； 补液后周围循环衰竭的表现不改善或再恶化； RBC、HGB、HCT进行性下降，网织红细胞计数持续增高； 补液及尿量足够的情况下（保证肾灌注的情况下），BUN持