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PAGE PAGE 1 國立交通大學土木工程學系 土木結構大樓 大型結構實驗室實驗申請表 申請日期：民國 年 月 日 (96/4/26修訂) 申請教授 簽名 聯絡電話 e-mail 計劃名稱 計劃委託單位 計劃執行單位 ?土木系 ?材料實驗室 ?防災中心 ?其他： 預定實驗執行日期 　　　年　　　月　　　日　　至　　　年　　　月　　　日 計劃摘要 實驗設備需求 ? 油壓致動器 （? 50噸 支，? 100噸 支，? 200噸 支） ? 自備 實驗試體與實驗設置 實驗場地大小需求 本欄由進入實驗室學生親自填寫 學生資料 實 驗 室 工 安 衛 簽 署 姓名： 級別： 電話： e-mail： 有無參加過安全衛生教育訓練課程，一般與特殊安衛教育課程各三小時以上。?有 ?無 簽名 是否已詳閱安全衛生工作守則、安全作業標準，並願遵守之。?是 ?否 簽名 每次實驗前，先依安衛法規定完成個人安全防護、設備、及實驗程序安全確認工作。 簽名 固定式起重機結業證書 ?有 ?無 投保意外險 ?有 ?無 姓名： 級別： 電話： e-mail： 有無參加過安全衛生教育訓練課程，一般與特殊安衛教育課程各三小時以上。?有 ?無 簽名 是否已詳閱安全衛生工作守則、安全作業標準，並願遵守之。?是 ?否 簽名 每次實驗前，先依安衛法規定完成個人安全防護、設備、及實驗程序安全確認工作。 簽名 固定式起重機結業證書 ?有 ?無 投保意外險 ?有 ?無 姓名： 級別： 電話： e-mail： 有無參加過安全衛生教育訓練課程，一般與特殊安衛教育課程各三小時以上。?有 ?無 簽名 是否已詳閱安全衛生工作守則、安全作業標準，並願遵守之。?是 ?否 簽名 每次實驗前，先依安衛法規定完成個人安全防護、設備、及實驗程序安全確認工作。 簽名 固定式起重機結業證書 ?有 ?無 投保意外險 ?有 ?無 姓名： 級別： 電話： e-mail： 有無參加過安全衛生教育訓練課程，一般與特殊安衛教育課程各三小時以上。?有 ?無 簽名 是否已詳閱安全衛生工作守則、安全作業標準，並願遵守之。?是 ?否 簽名 每次實驗前，先依安衛法規定完成個人安全防護、設備、及實驗程序安全確認工作。 簽名 固定式起重機結業證書 ?有 ?無 投保意外險 ?有 ?無 姓名： 級別： 電話： e-mail： 有無參加過安全衛生教育訓練課程，一般與特殊安衛教育課程各三小時以上。?有 ?無 簽名 是否已詳閱安全衛生工作守則、安全作業標準，並願遵守之。?是 ?否 簽名 每次實驗前，先依安衛法規定完成個人安全防護、設備、及實驗程序安全確認工作。 簽名 固定式起重機結業證書 ?有 ?無 投保意外險 ?有 ?無 說明： 申請人須為本系專任教師。 請於兩週前提出申請，俾便實驗時程之安排。 每次使用期限最長為三個月，若擬繼續借用須重新申請。 若有委託廠商進入本實驗室工作者，需檢附施工環安協議書。 使用危險性機械(如固定式起重機、油壓致動器、施加預力等)需遵循安全作業標準，並實施自動檢查，指導教授需於現場督導。 假日與夜間使用需另行填寫大型結構實驗室假日與夜間實驗申請表。 需使用固定式起重機之學生需檢附三公噸以上固定式起重機結業證書影本。 每次使用油壓致動器須先預約，並實施作業前檢查及登錄運轉時數。 不重複使用之試體需於試驗結束後十天內清除。 本欄由實驗室填寫 收件日期：　　　年　　　月　　　日 申請案編號：BCSL　　　　　　　號 油壓設備負責人審查意見(負責人羅義濱先生，分機55015)： 實驗室負責人審查意見： 系主任核可 核定實驗執行日期：