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附件3
XX市基本医疗保险统筹地区外转诊转院（异地急诊就医）申报审批表
定点医院名称： 转诊转院审批表编号：No.
姓名
性别
年龄
参保 时间
所在单位或街道办事处（居委会）
身份证
号码
联系电话
转出医院
转往医院
申报医院意见：
转诊（转院）理由：
经管医生：
科主任：
医保部门（盖章）：
年 月 日
参保地医保经办机构审批意见：
经办人：
分管科长:
（盖章） 年 月 日
注：1、本表一式三份，转出医院、参保地医保经办机构、参保患者各一份。
2、医药费用先先由个人垫付，出院后90日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、疾病证明、出院小结、住院病历首页（或首次入院记录）、住院费用明细清单和医疗保险证复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料，XX市中心城区参保人员交至同意其转院的定点医院医保科审核报销，“异地委托”参保职工交至XX市医保局审核报销。
转诊转院的审批手续一次有效，再次转诊转院必须重新办理，癌症病人办理一次转诊转院审批手续，含癌症手术后门诊连续放化疗。
委 托 书
委 托 人： 身份证号： 被委托人： 身份证号： 委托事项：代为办理《XX市基本医疗保险统筹地区外转诊转院（异地急诊就医）申报审批》 委托权限(请在以下方框内打勾)： □代为提交有关材料 □代为签收有关法律文书及送达回证 □其它： 委托时限：自 年 月 日至 年 月 日 委 托 人（签字、手印）： 被委托人（签字、手印）：
委托日期： 年 月 日
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