可疑医疗器械不良报告表.docVIP

?可疑医疗器械不良事件报告表 报告日期：?????? 年?????? 月?????? 日 报告来源：□生产企业? □经营企业? □使用单位???????? 单位名称： 联系地址：??????????????????????邮编：??????????? ?联系电话：????????编码：□□□□□□□□□□□ A．患者资料 1.患者姓名： 2.年龄： 3.性别：□男□女 4.预期治疗疾病或作用： B.不良事件情况 5.事件主要表现： 6.事件发生日期：????? 年????? 月????? 日 7.医疗器械实际使用场所： □医院? □诊所? □家庭? □其它（在陈述中说明） 8.事件后果 □死亡??????????????????????? （时间）； □威胁生命； □机体功能结构永久损伤； □需要内、外科治疗避免上述永久损伤； □其它（在事件陈述中说明） 9.事件陈述：（至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况） ? 报告人：医师□? 技师□? 护士□? 其他 C．医疗器械情况 10.医疗器械分类名称： 11.商品名称： 12.注册证号： 13.生产企业名称： 生产企业地址： ? 企业联系电话： 14