自身免疫性肝病的讲座.ppt

自身免疫性肝炎的分型 分型 自身抗体特点 1型 抗核抗体（ANA） （经典型） ???抗平滑肌抗体（SMA）???????? 抗肌动蛋白抗体（AAA）???????? 抗中性粒细胞胞浆抗体（核周型ANCA）???????? 抗可溶性肝脏抗原/肝胰抗体（抗-SLA/LP）2型 （LKM-1 抗肝肾微粒体抗体（抗-LKM-1）? 抗体阳性） 抗肝特异性胞质抗原型1抗体（抗-LC-1） Ⅲ型 SLA阳性 无自身抗体型 PBC的诊断 多累及中老年女性，男女比为1:9。 美国肝病学会其诊断程序为： （1）对于血清ALP升高且无其它解释（B超检查胆道系统正常）者，应测定 AMA；如果血清AMA阴性，则应做ANA、SMA及IgG检查，同时应做肝活体组织检查； （2）如果胆汁淤积有生物化学改变（ALP、γ-谷氨酰转肽酶升高）且无其它解释，同时AMA≥1:40, 则可诊断为PBC； （3）如果血清AMA≥1:40, 但血清ALP正常，则应每年复查。??? 重叠综合征（OS） 对于同时具有PBC（ALP升高2倍以上，AMA阳性，肝脏有胆管损害）和AIH（ALT升高5倍以上，血清IgG升高2倍以上或ASM阳性，肝脏中度以上碎屑样坏死）主要特点各2个以上者，应诊断为PBC和AIH重叠综合征。 PSC的诊断 多发于中青年男性，70%左右的患者合并炎性肠病（主要是溃疡性结肠炎）。 诊断主要依靠典型的ERCP改变。 PSC的主要诊断依据： （1）临床症状和体征病史（乏力、瘙痒、黄疸、肝脾肿大及炎性肠病的表现）； （2）血清生物化学改变（ALP升高）； （3）胆管造影上有硬化性胆管炎的典型改变（肝内外胆管狭窄与扩张相间且呈串珠状改变）； （4）除外其它引起硬化性胆管炎的病因。 自身抗体检查，特别是ANCA阳性支持本病的诊断，但不具特异性 肝组织病理学检查有助于除外其它病因和进行分期，但是由于病变的局灶性分布及肝活体组织检查取材过小等因素 仅30%的患者发现典型的PSC改变，约5%～10%的患者肝活体组织检查正常。 自身免疫性肝病的治疗 AIH的治疗 皮质激素治疗：治疗上主要依靠免疫抑制剂，但未证明能预防肝硬化的发生。 如无血细胞减少，初治用泼尼松和硫唑嘌呤联合疗法较好。 一般治疗1.5～2年，即生化指标改善后仍需用药1年，停药前作肝活检确定组织学病变已缓解。 硫唑嘌呤必须用至泼尼松完全停用后； 约65%患者在3年治疗期间可进入缓解期 其中50%患者停止治疗后6个月内复发； 再治病仍有效，但复发风险越来越大，有过一次以上复发者必须小剂量维持治疗； 治疗无效者可考虑增加剂量； 其他新药疗法包括： 环孢霉素，FK-506，已取得一定成效。 预后：可因肝衰竭、肝硬化或并发感染而死亡。 AIH治疗注意 美国肝病学（AASLD）最近提出了AIH治疗的指导意见，内容比较详细。 这个指导意见总结了北美和西欧国家近 20～30年的经验； 对于治疗对象、治疗方案、治疗终点、停药后复发的处理，疗效不佳的处理，以及肝移植的适应证，均有具体的描述，有很大的参考价值 。 个体治疗方案、药物剂量、联合疗法的选择和对轻型患者的治疗是否完全适用于中国患者，进行个体化的调整，千万不能盲目搬用。 AIH疗效判断 缓解：大部分患者在6～12月ALT恢复正常，临床症状消失；ANA及其他抗体滴度下降或正常；组织学明显改善。 部分缓解：治疗6～12月ALT下降，临床症状改善；ANA无变化，组织学无明显变化。 无反应：治疗6 ～12月ALT无明显改善，症状无明显改善；ANA滴度无下降；组织学无改善；约20～40%患者无缓解。 AIH无反应患者的治疗 霉酚酸酯（ mycophenolate mofetil）： 剂量 2 × 1 g daily, 单用或联合强的松治疗6～12月，可获得缓解。 也有报道对硫唑嘌呤不能耐受者有效，而无反应者效果差。 强的松不能耐受者：可选择免疫抑制剂-cyclophosphamide, cyclosporin A, tacrolimus 等， 布地奈德（budesonide）联合硫唑嘌呤：已完成II期临床研究，疗效较强的松好，维持剂量低，副作用更小（Dig Dis. 2011;29(4):411-5. Epub 2011 Aug 30.）。 PBC的治疗 熊去氧胆酸，是目前有效的治疗药物，其它治疗药物也有一定疗效。 Bach等人对110例单用或熊去氧胆酸加甲氨蝶呤的患者进行5年以上随访，发现约25％患者因副作用退出，12％进行了肝移植； 坚持用药者复