药品零售企业药品经营许可证项目内容变更申请表.docVIP

PAGE PAGE 17 药品零售企业《药品经营许可证》项目内容变更申请表 申请单位名称（章） 许可证号 法人代表 （负责人） 联系人 联系电话 申请 变更 内容 变更 原因 办公室 受理意见 综合科 审核意见 分局领导 审批意见 备注 药品零售企业基本情况表 企业名称 成立日期 地 址 邮政编码 经济性质 经营方式 电 话 法人代表 职 称 从事药品经营 管理工作年限 企业负责人 职 称 从事药品经营 管理工作年限 质量负责人 职 称 从事药品经营 管理工作年限 经营范围 许可证编号 发证部门 发证日期 从 业 人 员 数 总人数 执业药师 其中药学技术人员 总数 执业药师 主管药师 药 师 药 士 其 它 经营场所(㎡) 门面面积 仓储面积 相适应的设备、仓储设施、卫生环境 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。 法定代表人签字 ： 年 月 日 自 我 保 证 申 明 本单位根据《药品流通监督管理办法》和《药品经营许可证管理办法》的规定，特申请（或变更）《药品经营企业许可证》，并保证质量负责人持有合法资质（有执业药师、从业药师、中药师、药师证）且驻店在岗，所有填报内容及全部申报资料真实、有效，无伪造、变造、买卖、出租和出借《药品经营许可证》等行为。 （盖章） 年 月 日 ＸＸＸＸ连锁有限责任公司 ＸＸＸＸ药店 申 办 材 料 (盖章) 年 月 日 申办材料目录 一、开办药品零售企业（连锁经营）书面申请报告 二、开办药品零售企业（连锁经营）申请表 附：表一、表二、表三、表四、表五、表六、表七、表八 三、企业人员花名册（表九） 附：1.表十（后附企业负责人学历、职称、上岗证、继教证、健康证复印件） 2.表十一（后附企业质量负责人学历、职称、上岗证、继教证、健康证复印件） 3.其它药品从业人员学历、上岗证、继教证、健康证复印件 四、药店地理位置示意图 五、药店平面布置图 六、质量管理制度目录 七、申报资料真实性的自我保证声明 开办药品零售企业（连锁经营） 申请表 企业名称： 隶属单位： 经营方式： 审查部门： 填表日期： 年 月 日 重庆市食品药品监督管理局南岸区分局制 表一 筹建（变更）药品零售企业申请表 名 称 申请日期 地 址 电 话 经营范围 营业面积 固定资产 技术 人员 情况 申 办 人 情 况 申办人签字（盖章）： 年 月 日 区、县 食品药品 监督管理 部门审查 意见 年 月 日 备注 表二 筹办（变更）药品零售企业基本情况表 企业名称 申办日期 地 址 邮政编码 经济性质 经营方式 电 话 法人代表 职 称 从事药品经营管理年限 企业负责人 职 称 从事药品经营管理年限 质量负责人 职 称 从事药品经营管理年限 经营范围 许可证编号 发证 机关 发证日期 从业 人员 人数 总 人数 执业 药师 其中药学技术人员 总数 副主任药师 主管 药师 药师 药士 其它 质量 管理 机构 总 人数 验收 人员数 执业 药师 副主任药师 主管 药师 药师 药士 其它 养 护 室 面积（m2 ） 人员数 主要检测仪器设备 仓库地址 仓 贮 情 况 仓库面积（m2 ） 仓贮设施设备 总面积 常温库 阴凉库 冷库 表三 开办（变更）药品零售企业（连锁经营）选址预审表 申办单位（章） 申办时间 零售企业名称 开办地址 营业面积 布局是否合理 预 审 情 况 预审组签名： 年 月 日 区、县 药监部门 审查意见 审查人签名（盖章）： 年 月 日 表四 申请单位名称 负责人姓名 联系电话 停钟时间 截止时间 申 请 停 钟 原 因 申请人