压力性损伤与失禁相关性皮炎.pptVIP

失禁相关性皮炎风险评估 临床鉴别 IAD：尿液和/粪便的接触造成皮肤的炎症 “由表及里”的损伤 浸渍和摩擦是主要原因 通常发生在外阴、臀部、腹股沟和大腿内侧 浅表弥漫性损伤、边界不清晰 PI: 局部皮肤及皮下组织缺血性损伤 “由里及表”的损伤 压力和剪切力是主要的原因 通常发生在骨隆突部位 会出现局部深层的损伤 临床鉴别 PI的皮肤评估及评估工具 进行皮肤及组织评估（1/4） 对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估 ? 入院后8小时内尽快评估 ? 作为每次风险评估的组成部分 ? 根据临床条件和患者风险程度，持续动态评估 ? 患者出院前评估 1.1 当患者全身状况恶化时，应提高皮肤评估的频率 1.2 记录历次全面皮肤评估的结果 PI的皮肤评估及评估工具 进行皮肤及组织评估（2/4） 经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑 鉴别出红斑的原因与范围 ◆使用指压法或压床板法，来评估皮肤是否可变白或不可变白 ◆指压法——将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况 ◆透明压疮板法——使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明盘之下的皮肤有变白现象 PI的皮肤评估及评估工具 进行皮肤及组织评估（3/4） 每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变 ◆对肤色较深的患者（并非能发现红斑）进行皮肤评估时， 要优先评估：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变 ◆每次皮肤评估时都进行局限性疼痛的评估 * 压力性损伤与失禁相关性皮炎护理进展 压力性损伤分期： 1期（stage 1） 可逆的，做好评估，制定有效的防护措施 防止受压，促进血运，合理使用护理产品：透明贴、水胶体敷料，泡沫敷料。 治疗目的：减少受压和摩擦、防水、保护皮肤、止痛。 选用半透明敷料3-7天换药或敷料脱落及时更换。 压力性损伤分期： 2 期（stage 2） 表皮和部分真皮缺损。 浅表开放溃疡，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较 干燥。 一个完整的或破裂的血清学水疱 粉红色伤口床（创面） 无腐肉 与失禁相关性皮炎、 或表皮脱落等相鉴别。 压力性损伤分期： 2期（stage 2） 小水泡（直径＜5mm）:减少摩擦，预防感染，可任其自行吸收。选用水胶体、泡沫敷料。 大水泡（直径＞ 5 mm）：消毒—抽水—透明贴、水胶体、泡沫敷料。 真皮层破损：生理盐水清洗—待干—水胶体、泡沫、藻酸盐敷料。 压力性损伤分期： 3 期（stage 3） 全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及。 伤口床有坏死组织或腐肉、潜行或窦道。 深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等可能表现为表浅溃疡；而富含脂肪的部位：例如臀部，即使是3期压力性损伤，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。 压力性损伤分期：  4 期（stage 4） 全层皮肤组织缺损，骨骼、肌腱或肌肉外露，显露或探及外露的骨骼或肌腱。 伤口床可覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。 此期也可深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。 压力性损伤分期： 深部组织损伤（Suspicious Deep Tissue InjurySDTI）  局部皮肤完整，可能出现颜色如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤。 受损区域软组织可有疼痛、硬结、渗出、松软、潮湿、皮温升高或降低。 压力性损伤分期：深部组织损伤（Suspicious Deep Tissue Injury，SDTI）  及时去除病因（压力和剪切力） 做好评估，制定有效的防护措施 及时、有效的全面宣教 防止受压，预防加重。 压力性损伤分期：不可分期（unstageable） 缺损涉及组织全层，溃疡被腐肉（包括黄色、黄褐色、 灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。 无法确定实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，可确定深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。 注意：踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。 伤口的评估 鼓励患者参与 3期、4期、不可分期压疮的治疗方案 TIME原则 护场理论 用于相对“复杂” 创面的处理。 TIME原则 T—软组织的处理（清创） I---控制感染和炎症 M---湿润平衡 E---伤口边缘 TIME原则T—软组织的处理（清创） 伤口清创是最基本的处理原则 评估-失活组织和伤口特性 引流坏死渗出物，保证创面清洁 方法： 外科清创和锐