急性髓细胞白血病治疗进展.ppt

急性髓细胞白血病治疗进展 上海交通大学附属第一人民医院血液科 王 椿 Acute Myeloid Leukemia (AML) 是一组起源于骨髓细胞的恶性肿瘤。 又具有各自的特征： 疾病的进展 遗传学改变 临床表现 对治疗的反应 预后    根据细胞遗传学改变进行危险度分组和选择治疗 预后良好组 有染色体t(15;17)、t(8;21)或inv(16)改变 复发的危险性约为30% 一般认为CR1患者不一定要做alloSCT或autoSCT 根据细胞遗传学改变进行危险度分组和选择治疗 预后不良组 有染色体5/7/3/(q-)异常或多个染色体异常 复发的危险性约为75% 多数资料表明alloSCT的疗效较autoSCT或化疗好 根据细胞遗传学改变进行危险度分组和选择治疗 标危组 大多数患者不属于上述两组 5年总生存率（OS）为43% 多数资料证实alloSCT能够降低复发率和延长DFS，但是否能够改善OS目前仍然不清楚。 AML治疗 诱导治疗： 尽快地杀灭白血病细胞，使机体正常造血 得以恢复，诱导患者达到完全缓解（CR）。 缓解后治疗（巩固治疗）： 为了清除残留病变防止白血病复发，延长 患者的缓解期和生存期。 诱导缓解治疗 蒽环类药物联合阿糖胞苷是成人AML诱导缓解治疗的基本方案。 蒽环类药物指柔红霉素和去甲氧柔红霉素。 可以用米托蒽醌和胺丫啶替代蒽环类药物。 60岁以下成人患者的CR率平均为70～80％。 诱导治疗反应的评价 传统的CR标准 骨髓增生良好，原始细胞5%; 外周血无原始细胞； 无髓外白血病的证据； 粒细胞（PMN1.5×109/L）和血小板（100×109/L）恢复。 CR标准的研究 原始细胞5%界线仍然有效，因为，第一个疗程后原始细胞占6％、7％或6～10％提示有较大的复发危险性。 如果骨髓原始细胞5%且无髓外白血病，骨髓增生程度对预后没有影响。 血小板不能恢复或恢复较慢则生存期短和复发率增高；粒细胞不能恢复也有类似的趋势。 判断预后的主要标准 在传统的CR指标中 骨髓原始细胞百分数 无髓外白血病 造血功能恢复 建议：在化疗后早期（第1个疗程后7～10天）做骨髓评估，判断耐药情况。 推荐使用不同标准的CR CR: morphological CR CRi: CR with incomplete blood count recovery CRc: cytogenetic CR CRm: molecular CR 对诱导缓解治疗的反应与巩固治疗的选择 1个疗程获得CR ≥2个疗程获得CR 不能获得CR 白血病细胞的耐药 白血病细胞对化疗的原发或继发耐药主要与P－糖蛋白（P-gp）的过度表达有关。 目前研究的逆转剂常常改变化疗的药代动力学和增加化疗的毒性，因此，尚未找到满意的多药耐药逆转剂。 造血生长因子预激方案 体外研究 G－CSF和GM－CSF能够提高阿糖胞苷的活性代谢产物——三磷酸阿糖胞苷在AML细胞内水平。 能够提高阿糖胞苷进入DNA的掺入率。 能够提高阿糖胞苷对白血病原始细胞和祖细胞的毒性作用。 GM－CSF预激方案 有2组较大的随机研究观察在化疗过程中同时应用GM－CSF 观察对象是55岁以上的AML患者 一组研究表明GM－CSF能够提高DFS 另1组研究显示疗效不明显 G－CSF预激方案 有1组较大的随机研究（640例）观察在化疗过程中同时应用G－CSF 观察对象是初治的青年和中年AML患者 方案： 在化疗的－1天至最后应用G－CSF，并用2个疗程； 蒽环类药物改为疗程的最后3天使用，以免干扰G－CSF对阿糖胞苷这一细胞周期特异性药物的增敏作用； 如果WBC超过30×109/L，暂时停用G－CSF，以免导致白细胞淤滞。 G－CSF预激方案的疗效评价 G－CSF预激组获得CR患者的复发可能性减少，4年DFS提高了9％。 G－CSF对化疗的增敏作用在中危组（占72％）尤为明显，表现为OS和DFS的改善。 CSF预激可以作为一种治疗策略，提高对化疗相对不敏感白血病细胞的杀伤作用和降低复发的危险。 AML患者缓解后治疗 由原来的长期（1～2年）小剂量维持治疗转变为短时期内（4～6月）的强化治疗。 这种增加剂量和压缩时间的化疗是为了清除微小残留病变。 CR后患者面临的选择 对于一60岁以下的AML患者，在获得 完全缓解后面临着三种选择： 大剂量强化巩固化疗 异基因造血干细胞移植 自体造血干细胞移植 大剂量强化巩固化疗 随机临床研究已经肯定了大剂量阿糖胞苷在巩固治疗中的价值，能够改善CR1年轻患者无病生存，多次使用可能效果更好。 4年OS为30～40％。 美国癌症和白血病B组（CALGB）的方案： 阿糖胞苷3 g/m2，静脉点滴3小时，每12小时一次，第1、3、