银翘散的剂型、煎服法与疗效.pptVIP

银翘散方出自该书“上焦篇”第4条，方中确实没有元参。但是，在“上焦篇”第16条中，治疗温病发疹有“银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方”，它的方剂组成是“即于银翘散内去豆豉，加：细生地四钱、大青叶三钱、丹皮三钱、元参加至一两”。方剂名称中有“倍元参”之说，用量是“加至一两”。可见银翘散原方中不仅使用了 元参，而且用量是五钱，所以加减方里才有“倍”字与“加至一两”之说。因为风热邪气侵袭肺卫的证候是表证，伤津并不严重，而且元参属滋阴药，表证无须用它，所以吴氏把甘苦咸寒的元参改为甘寒轻灵的鲜苇根。应当说这种改法更符合临床需要，但是吴氏在加减方里却未加修改，所以就遗留了“倍元参”的说法。还需要附带说明一点，《温病条辨》中的元参，正规名称应当是玄参。 玄，就是黑色，因为玄参是黑色的，所以正名为玄参，别名黑参。因为清代的康熙皇帝名玄烨，清代的人要避圣讳，所以清代的医学书籍中把玄参改成了元参。 银翘散是辛凉轻解法的代表方剂，这个方剂疏风清热作用很好，而且非常平和，所以吴鞠通称它为“辛凉平剂”。 银翘散称为“辛凉平剂”，是与“辛凉轻剂桑菊饮”、“辛凉重剂白虎汤”相对而言。这里的轻、平、重，是指方剂清热作用的轻重，其“平”字，与叶天士所说的“辛凉轻剂”的“轻”字并不矛盾。轻，是指药物的质地轻；平，是指方剂的作用平和。从方剂的组成来看，它仍然属于“辛凉轻剂”的范畴，这一点要全面理解，不要产生误会。 知识回顾Knowledge Review 祛邪宣肺就有止咳的作用，再加苦桔梗就更增强了宣肺止咳之功。竹叶寒凉，轻扬宣透，向外清透热邪。竹叶还能下行，从小便中泄热，给热邪找出路，使热邪从下而去。因为热邪易伤津液，所以用鲜苇根汤煎药。鲜苇根就是鲜芦根，有甘寒清热，保津生津的功效。银翘散中的10 味药共同发挥辛散、凉清、轻宣，疏风清热， 祛除表邪的作用，同时兼顾了保津生津，是辛凉轻解法的代表方剂。所以吴鞠通在方论中说：“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中、下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效，此叶氏立法所以迥出诸家也。” 二、银翘散的煎法、服法及 剂型对疗效的影响 吴鞠通在银翘散方论中为什么要强调“用之得法”这句话？这个方剂怎么用才算“得法”呢？这就要求后学者临床使用本方要严格遵循吴氏所提出的用量、煎法与服法。首先要搞清楚银翘散的剂型，方名是银翘散，当然是散剂。但是为什么散剂还要煎服？说明它与一般的散剂与汤剂都有所不同，它的剂型是“煮散”。之所以用散剂，是因为“散者散也”，使它有发散 在表的风热邪气的作用。但是银翘散与五苓散又不一样，五苓散是把五味药研成细末，用米汤或者热水送服。银翘散是把除鲜苇根外的9味药捣成粗末，制成粗散，先煎鲜苇根，再用煎鲜苇根的水来煎粗散。煎后“香气大出，即取服”，也就是趁热服，使药物的散邪作用更强。 吴鞠通在银翘散的煎服法中所说的 “上杵为散”，就是把方中的9味药，共 五两六钱，也就是168 g，捣成粗末，就成了散剂，它比未捣碎的生药更容易煎出有效成分，以避免煎煮时间过长而失效。“每服六钱(18g)”， 就是说，每次的剂量是从总量中取六钱煎煮。怎么煎呢？先煎鲜苇根。不能把鲜苇根与粗散一起煎，因为煎出鲜苇根的有效成分所用的时间长，而煎出粗散的有效成分所用的时间短，所以先煎鲜苇根20分钟， 再用煎出的水去煎粗散，这就是用“鲜苇根汤煎”的道理。煎到什么程度呢？吴氏强调“香气大出，即取服，勿过煎”。 “香气大出”就是指药味最浓的时候，一般来说也就是煮沸以后，再用文火煎5分钟左右就香气大出，药的香味就最浓了。就是说，这些药里所含的挥发油都煎出来了。煎的时间长了，那些挥发油就都挥发出去了，就没有香味了。 吴氏之所以强调“勿过煎”，是因为人们一般都认为煎汤药的时间越长效果越好，但是这个剂型不是，这是“煮散”，是要取药物的辛味，辛味最易挥发，所以不能过煎。吴氏分析“勿过煎”的原因是：“肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。”就是说，病在上焦手太阴肺系，只有辛散、凉清、轻宣、味薄的药物才能入肺系。 过煎的结果是使能入上焦肺系的味薄辛散的作用消失了。辛味没有了，那就只剩味厚的苦味和甘味了，药的作用就不入上焦而入中焦了，就等于去治胃了。病在肺，用药去治胃，不是白吃药吗？可见银翘散的煎法是很重要的，煎法不正确，就没有疗效。 关于服法，吴鞠通所说的“病重者约二时一服”，就是说病情重者，比如 体温较高，咳重，头痛重，两个时辰服药一次。吴氏这里所说的“二时”是指中国古代的计时法，一昼夜是12个时辰，每个时辰就是2小时，“二时一服”就是4小时服药一次。“日三服，夜一服”，是