脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书.docVIP

南阳市中医院 南阳市张仲景中医院 脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 胸腰椎压缩性骨折多发生在老年人，且多在骨质疏松基础上发生，多以疼痛为主要表现。轻微暴力即可导致压缩骨折。多发生于胸11至腰1椎体。对椎体压缩程度明显、椎体后壁比较完整、疼痛明显的患者可以考虑行经皮椎体后凸成形术。 脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术的目的是减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度和早期活动。 手术潜在的风险和对策 医生告知我如下经皮穿刺椎体后凸成形术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 此手术目的主要为减轻疼痛和稳定脊椎，难以完全恢复椎体高度。 实施手术椎体得到治疗后，邻近椎体继发骨折的机率增高。 手术只能改善局部症状，此类患者多合并脊柱其他病损，由其他原因造成的病变无法解决。（例如：胸腰椎骨折合并腰椎管狭窄致下腰部疼痛、下肢神经症状，无法通过实施骨折部分手术得到缓解） 穿刺损伤脊髓、神经根导致相应后果，甚至截瘫。穿刺导致硬膜内感染，出现严重并发症。骨水泥外渗或脱出，损伤硬膜囊、神经根，出现截瘫、神经损伤后果。麻醉并发症和麻醉意外，严重者可致休克，危及生命。 术中应用造影剂过敏反应，过敏性休克死亡。 椎管内血肿形成，出现相应后果； 患者不能配合手术治疗，终止手术。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日