产科出血性休克的救治.docVIP

产 科 出 血 性 休 克 的 救 治 中国医学科学院 北京协和医院 妇产科 徐蕴华 北京东城区帅府园 1号?? 100730 前言：产科经常会遇到出血情况，短时间内孕产妇严重大量出血，导致休克，抢救不及时不得力，进一步引起死亡，至今然产科出血仍然是孕产妇死亡第一位原因，为此很有必要进行对产科出血性休克的救治进行复习。 ? 一、????????? 休克的定义和分类： （一）休克定义：由于各种不同原因，发生急性循环障碍，使得组织血液灌注不足，细胞缺氧，代谢紊乱，器官功能衰竭的全身性病理过程①。 循环功能的维持依靠心脏收缩、一定血容量、周围血管阻力三者共同完成。 心脏收缩 循环功能 ? 周围血管阻力 一定血容量 ? （二）休克分类：心源性休克、低血容量休克、感染性休克、神经性休克和过敏性休克。 （三）产科出血性休克: 属于低血容量休克，低血容量休克是指短时间内丢失大量血液，引起循环血量锐减所致休克。特点是以静脉压低、外周阻力增加、心动过速, 严重时血压下降，心率下降，无尿，意识丧失，酸中毒，抢救不力，产生各种并发症，甚至引起死亡。 ? 二、妊娠期心脏及血液系统变化②③： (一)妊娠期血容量变化 妊娠期血容量明显增加，与非妊娠时相比，高峰时增加40-45%，不同合并症孕妇血容量增加可以有很大差异。 妊娠期血容量增加以适应增大的子宫及其扩张的血管系统的需求。当孕妇仰卧或直立位时回心血量减少，增加的血容量有代偿作用，用以保护母亲和胎儿，如产后出血时，暂时起到保护产妇作用。 孕妇血容量增加自妊娠6周开始，20-32周增加迅速，32-34周达高峰，以后平稳维持到分娩。不同孕期的出血，亦应考虑到孕周与血容量的关系。如：妊高征、宫外孕、正常妊娠等不同情况下产后出血，丢失血量占母体血量比例应正确估计。 血容量增加，包括血浆和红细胞，其中血浆增加多于红细胞，平均增加1500ml,其中红细胞约增加500ml，血浆增加1000ml, 形成血液稀释。孕产妇妊娠晚期出血有更大的耐受性。 ? (二)妊娠期血红蛋白浓度和红细胞压积改变 妊娠期血红蛋白浓度、红细胞计数和红细胞压积都有轻度下降，继之全血粘度下降。妊娠足月时由于血液稀释, 血红蛋白应在≧110g/L，红细胞压积在31~34%，红细胞计数约为3.6′1012/L。供纠正出血性休克时参考。 ? （三）妊娠期血压改变 妊娠妇女血压受不同体位影响，坐位血压最高，仰卧时血压比较低，侧卧时血压最低。妊娠晚期，下腔静脉压迫综合征发生时，回心血量减少，血压下降。 妊娠期周围血管阻力下降，由于孕酮水平升高，舒张平滑肌，血管扩张。妊娠24周前平均收缩压下降5~10mmHg，舒张压下降10~15mmHg，此时脉压差稍增加。妊娠24周以后收缩压和舒张压都有少许上升，妊娠足月时恢复到妊娠前水平。 妊高征时血压升高，血液浓缩，产后血压突然下降，应正确考虑出血量，妊高征时小动脉痉挛，休克时加重小动脉痉挛，器官损伤在原有基础上加重。 ? （四）妊娠期血液动力学改变 1、妊娠晚期心率、心输出量、心搏量预期升高 2、全身和肺血管阻力明显下降 3、血清胶体渗透压下降 4、肺毛细血管楔压和中心静脉压无明显改变 结论:晚期妊娠不伴有血液动力方面左室功能重大改变。 ? 三、产科失血性休克病理生理改变④ (一)心血管反应： 1、? 血量迅速丢失，颈静脉窦和大血管壁压力感受器受刺激，交感神经兴奋，心跳加快，心脏收缩加强，小动脉收缩，静脉收缩，增加有效血容量。 皮肤、肾脏、肠道、肢体血管收缩。心、脑血管收缩很少。 2、? 微循环内循环血量降低，毛细血管壁压降低，渗透压不变，组织间液转向毛细血 管，增加血容量。 部分闭合的小动、静脉短路，微循环闭合，细胞缺氧，细胞无氧代谢，乳酸堆积，酸中毒。 （二）血液及体液分布： 1、 正常人如果体重70公斤，红细胞容量约2升，血浆容量约3升，总血容量5升，血细胞压积为 40%，组织间液约11升，细胞内液约26升⑤。 2、正常血液分布65%~75%在静脉系统，11%~20%在动脉系统，其他在毛细血管及周围。 2、 产科失血是指血浆和血细胞同时丢失，妊娠晚期孕妇血容量在5000~6000ml，血细胞压积低于 正常人。 4、血量丢失不多时（如15%），细胞间液进入血管，细胞内液外出，进入细胞间隙， 24小时达到平衡，血液稀释，血细胞压积降低。 5、出血严重时，不能通过以上机制达到平衡。血量丢失过多，一时不能补充， 血管内皮缺氧，通透性增加，蛋白和液体由血管内渗到组织间隙，通过钠、钾泵作 用，进入细胞，细胞水肿。组织