从指南解析看肺真菌感染的诊治2017.ppt

2009 中国儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南 肺念珠菌病： 对于克柔和光滑念珠菌感染，如无药物敏感试验的条件，原则上首选卡泊芬净、伏立康唑、两性霉素B、伊曲康唑。 侵袭性肺曲霉病： 可选择伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B，病情重者可联合两种抗真菌药物治疗 卡泊芬净适用于患者不能耐受其他药物或其他药物无效时的治疗。 肺孢子菌肺炎： TMP-SMZ是首选药物，疗程2-3周。卡泊芬净对肺孢子菌肺炎有一定疗效，可用于TMP-SMZ耐药或重症患者。 -*- 中华医学信息导报 2009;24(12):21-2. 2009 中国儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南 卡泊芬净： 适应证为念珠菌属和曲霉属的感染，对隐球菌属、镰刀霉菌属以及接合菌属无活性。 儿童第1天 3 mg/(kg·d)，之后 1mg/(kg·d)，必要时，可增加剂量至 2 mg/(kg·d)，静脉滴注。 -*- 中华医学信息导报 2009;24(12):21-2. 2011 ATS肺部真菌感染治疗指南 -*- Am J Respir Crit Care Med 2011;183:96-128 2011 ATS肺部真菌感染治疗指南 -*- Am J Respir Crit Care Med 2011;183:96-128 棘白菌素类ICU患者初始抗真菌治疗的指南推荐之理想选择 -*- ICU抗真菌经验治疗的药物 -*- 类别 药物 作用机制 特点 多烯类 两性霉素Ｂ、制霉菌素、克念霉素、帕曲霉素、灰黄霉素 与细胞膜上麦角甾醇结合，引起钾离子和其它成分的过分流失而导致真菌细胞的死亡 通过肾脏代谢 副作用： 对肾脏代谢毒性大，低钾/镁血症 棘白菌素 卡泊芬净、米卡芬净、安尼芬净、aminocandin 非竞争性抑制大多数真菌细胞壁中重要物质(1,3)-D-β葡聚糖的合成， 导致细胞壁脆弱后细胞膨胀致死 肝脏代谢，但是不通过CYP450途径副作用小，药物安全性高 唑类 克霉唑、咪康唑、酮康唑/氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑，雷氟康唑 完全抑制细胞膜上的麦角甾醇合成酶P450 酶中14α脱甲基酶的功能，导致真菌细胞死亡 肝代谢副作用：药物间相互作用对肝代谢的影响 Flückiger U, et al. Swiss Med Wkly 2006; 136: 447 2006瑞士指南ICU侵袭性念珠菌血症 -*- 2007中国指南重症侵袭性真菌感染 棘白菌素类，如卡泊芬净与米卡芬净，用于IFI的预防有效而安全，通常卡泊芬净与米卡芬净的剂量为50mg/d。 对于拟诊IFI重症患者，应进行经验性抗真菌治疗。应用唑类、棘白菌素类及多烯类药物，临床症状改善明显。 目标治疗： 念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑敏感，同时也可选择其他唑类、 棘白菌素类等药物； 光滑念珠菌、克柔念珠菌因对氟康唑有不同程度的耐药，治疗时不应首选氟康唑，而应选择伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素B及其含脂质体等。 -*- 中华内科杂志 2007;46(11):960-6 Guery BP, et al. Intensive Care Med 2009(35):206–214. 2009德国指南ICU侵袭性念珠菌血症 -*- 侵袭性念珠菌病 血流动力学稳定? 是 否 棘白菌素类 替代：LFAB 是 否 棘白菌素 替代：LFAB 氟康唑 替代：棘白菌素类 伏立康唑 两性霉素B 根据分离的念珠菌菌种调整用药（氟康唑或替代药物） 唑类药物耐药可能性大？（本地流行病学，氟康唑耐药菌株定植，或近期接受过吡咯类药物治疗） 治疗侵袭性念珠菌病： 氟康唑、两性霉素或棘白菌素类? -*- -*- Golan Y, et al. Ann Intern Med. 2005;143:857-69. 抗念珠菌药物的疗效对照：荟萃分析 -*- 0.5 1.0 2.0 5.0 10.0 Favors Fluconazole Favors Comparator 研究, 年份 (出处) 患者, n Rex et al., 1994 (59) 206 Rex et al., 2003 (68) 219 Phillips et al., 1997 (60) 103 Abele-Horn et al., 1996 (61) 55 Overall 583 0.2 0.1 Odds Ratio (95% CI) Golan Y, et al. Ann Intern Med. 2005;143:857-69. 抗念珠菌药物的疗效对照：荟萃分析 荟萃分析：假设 棘白菌素前通常的治疗方案是两性霉素预治疗和氟康唑 研究方案为对照研究