休克的观察与护理30662精编PPT课件.pptVIP

特殊监测 特殊监测 6 动脉血气分析 反映肺功能和酸碱平衡 pH 7.35-7.45mmHg PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg BE ±3mmol/dl   特殊监测 7 混合静脉血氧饱和度 正常值75% 反映组织灌流和氧合8 动脉血乳酸测定 估计休克的严重程度及预后 正常值1-1.5mmol/L 持续升高，示病情严重，预后不佳。9 胃粘膜pH监测 反映组织灌注 处理原则 1、一般紧急措施： ①立即控制创伤所致的大出血 急救：动脉—指压法、止血带止血法 静脉—压迫伤口、抬高受伤部位 ②保持呼吸道通畅 ③采取休克体位——头及躯干抬高20-30°， 下肢抬高15-20°。 ④其他：注意保暖，尽量减少搬动。 2、补充血容量 抗休克最基本的措施 3、积极处理原发病 抗休克最根本的措施 4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒 5、应用血管活性药物： 血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂 酚妥拉明 强心剂 西地兰 处理原则 处理原则 6、改善微循环 DIC早期：立即用肝素 DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐 7、皮质激素和其他药物的应用 护理诊断 体液不足：与大量失血、失液有关。 心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足有关。 护理诊断 气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。 有感染的危险：与免疫力降低有关。 体温过高：与细菌感染有关。 有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。 休克的护理  病情的严密观察 输液的合理安排 药物的安全使用 心理护理 健康教育 休克的护理（1） 早期识别，及时抢救 防止只重视体表外伤，忽略潜在的内出血，消化道穿孔、脊髓神经损伤及剧烈疼痛导致的血流分布障碍 重视休克的早期体征 提高重要脏器功能衰竭的早期认识 早期识别 看：烦躁不安、唇苍白 摸：皮肤潮湿、肢体凉 测：血压正常、脉压差小 休克的护理（2） 病情观察： 精神状态 反映脑血液灌流、全身循环状况 皮肤温度与色泽 体表灌流的标志 血压、脉搏 稳定—重要 休克的护理（3） 取休克体位、及时保暖 尿量（反映肾灌流的重要指标） ＜25ml/h，比重↑ 肾血管收缩/供血不足 Bp正常，尿↓. 比重↓, 肾损害 出现： 尿↓. 比重↑, 血容量↓— 加快补液 尿↓. 比重↓, 肾损害 — 限制补液 使尿量30ml↑/ h 休克的护理（4） 病情观察： 记录24 h 出入水量 根据实际情况，测生命体征 ☆休克早期每15～30分钟测量血压—次，并作好记录，至血压稳定后，可减少测量次数 ☆在休克晚期，应每隔5—10分钟测血压—次，直至稳定 观察意识. 面色. 皮温. 瞳孔等 休克的护理（5） 补充血容量，恢复有效循环血量 迅速建立有效的输液通道（二路以上） 输液的合理安排： ☆ 注意输液速度 ☆ 先快后慢、先晶后胶、必要时输血 ☆ 根据BP 、血流动力学调节输液量与速度 ☆补液量常为失血量的2～4倍 休克的护理（6） 使用血管活性药： 小剂量、低浓度、 慢速度、常监测、及时调整。 均匀滴入，严密观察、开始每5 – 10’测Bp一次，平稳后调整 防药液外渗 休克的护理（7） 保持气道通畅 — 促进气体交换 观察呼吸，监测血气，缺氧情况 ☆ 呼吸 ＞30 、＜8次 / min 危重 给氧（40-50%，6-8L/min) 呼吸困难、缺氧——及早使用呼吸机 鼓励深呼吸、活动上肢 防误吸、窒息 休克的护理（8） 严格无菌措施、预防感染 正确使用抗生素 协助咳嗽、排痰 保持床单清洁、平整、干燥 每2h翻身、拍背，按摩受压部位 做好管道护理，防止逆行感染 休克的护理（9） 密切观察体温 体温过高要及时降温， 骤升40℃ 、骤降36℃ 危重 体温过低：保暖，室温20℃±， 预防意外损伤 加强基础护理，做好保护措施 休克的护理（10） 心理护理 鼓励患者配合医疗 快而有序进行抢救 保持整洁舒适环境 做好病人解释工作 做好家属思想工作 健康教育 介绍休克相