冠状动脉旋磨术.PPTVIP

卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉旋磨技术 冠状动脉旋磨术 * 一背景 冠状动脉内旋磨术(rotational atherectomy，ＲA)是在 20 世纪 80 年代初进行研制及开发的［1］ ，1988年 Fourrier 等［2］ 完成了首例 ＲA。1993 年，ＲA 获得美国食品和药品监督管理局(FDA)批准。此后，ＲA在临床上得到广泛应用。 ＲA 经历过一个先热［冠状动脉球囊扩张术(plain old balloon angioplasty，POBA)时代］—后冷［裸金属支架(baremetal stent，BMS)时代］—再热［药物洗脱支架(drugeluting stent，DES)时代］)的过程。在早期 POBA 时代，ＲA 是 POBA 之 外 不 可 替 代 的 斑 块 消 蚀(debulking)技术，可减少术后斑块的弹性回缩。进入 BMS 时代，由于无法解决术后支架内再狭窄发生率较高的问题，ＲA 也一度被忽视。随着 DES 的发展，PCI技术，高龄化，可降解支架，ＲA 被重新定义为斑块修饰(plaque modification)的重要工具。 二 原理 冠状动脉旋磨术采用呈橄榄 型的带有钻石颗粒旋磨头，根据 “差异切割” 原理选择性地祛除 纤维化或钙化的动脉硬化斑块， 而具有弹性的血管组织在高速旋 转的旋磨头通过时会自然弹开， 即旋磨头不切割有弹性的组织和 正常冠脉。 * 被旋磨下的微小颗粒 三 设备和器材 操纵控制台（主机） 推进器 脚踏控制板 高压气体罐 旋磨导管 旋磨导丝 * 设备和器材 操纵控制台（主机） 驱动旋磨导管 监测和控制旋磨头的转速 为术者提供旋磨导管的工作状态的信息 脚踏控制板 通过控制操纵器气压涡轮的启动与关闭 来控制旋磨头的旋转与停止。在脚踏板的 右侧有dynaglide开关，当dynaglide处 于启动状态时，旋磨头以50000～90000rpm 低速旋转，用于后退旋磨导管 * 设备和器材 推进器 连接主机与旋磨导管 驱动和控制旋磨导管及旋磨头的移动 旋磨头控制手柄 光纤转速连接缆线 压缩气体连接软管 灌注孔 导丝制动器 防止导丝的旋转和移动，在旋磨过程中保证导丝位置固定不变 * 设备和器材 高压气体罐 压缩氮气(Nitrogen) 或压缩空气 禁止用氧气 同时应备有范围在90psi～110psi (磅/平方英寸) ，最小140L/min的气体罐调节装置 * 设备和器材 * 旋磨导管 由旋磨头、导管及鞘管组成 旋磨头burr与（驱动轴） 相连接，导管的中心腔为0.010英寸，可通过 Burr前半部分2-3千颗微钻石（20um）， 导管的外部为4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管 旋磨导丝 旋磨导丝主干直径为0.009英寸，而呈螺旋型 缠绕的尖端柔软部分的直径为0.014英寸 四 适应证和禁忌证 适应证： 在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张 对某些钙化病变行DES置入术时，为了使支架均匀贴壁 严重狭窄病变或CTO病变，球囊导管不能通过病变 * 适应证和禁忌证 禁忌症： 导丝无法通过的病变 血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无血流现象 退行性变的大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象 严重的成角病变(90°)：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔（既往为60）（2017年共识为90） * 适应证和禁忌证 禁忌症： 有明显内膜撕裂的病变：内膜撕裂明显，尤其是螺旋性内膜撕裂，旋磨可使撕裂加重 病变血管为唯一有血流的冠脉血管并伴有左室射血分数小于30% 存在以下情况术者应给予高度警惕：病变长度大于25mm、静息心绞痛、严重左室功能异常和病变远端血流较慢 * 五 操作流程 患者准备： 术前一日及术日晨给予阿司匹林300mg。若拟进行支架置入术则按常规加用ADP受体拮抗剂。 为减少冠脉痉挛等并发症，可在术前酌情给予钙拮抗剂。 可适当地补充液体，保证有效和足够的血容量，以避免术中使用血管扩张剂时发生低血压并发症。 如果病情允许，术日晨可将β阻断剂停用或减量，以避免低血压和心动过缓等并发症的发生。 * 操作流程 手术入路及指引导管的选择： 指引导管与普通PCI术相似，但应注意保证导管 与冠状动脉 开口的同轴性， 旋磨头直径（mm） 指引导管（F） 手术路径 ≤1.75mm 6 桡（股）动脉 1.75mm～2.15mm 7 股动脉 2.15mm～2.50mm 8 股动脉 *