主动脉夹层影像22159精编PPT课件.ppt

患者安置于重症监护病房，在对神志、血压、尿量、心率、心律及中心静脉压等血流动力学的严密监测下进行。通过控制疼痛、降低血压、减轻血流搏动波对主动脉壁的冲击和降低左心室收缩力及收缩速率(dp/dt)，预防AD破裂及其他并发症。胸痛剧烈者可加重高血压及心动过速，应迅速使之缓解，静脉内缓慢输注吗啡5mg，甚至冬眠疗法。对于重度高血压则需硝普钠与?受体阻滞剂联合静脉应用，并逐渐增量至心率达60~80次/min，收缩压控制在100~120mmHg的理想水平。常规备皮，禁食禁水，保留尿管，积极与麻醉科联系，因病人肾功能不全，手术麻醉危险性较大，并发症的发生较普通人高，严密监测肝肾功能，检查凝血酶原时间、血气分析、心电图、心肺功能等。反复向病人家属交代病情，家属需表示理解。 介入治疗的术前准备 介入治疗方法 一、在采用全麻或局麻加强化下首先穿刺左肱动脉插入带标记的猪尾导管行升主动脉造影，第一次造影最好用10ml注射器手推造影剂，以确定导管在真腔，然后行主动脉正位和左前斜45°~60°造影，每次造影剂总量30ml，速度15ml/s，压力600~1000kPa，进一步明确裂口部位和夹层真假腔，同时标出左锁骨下动脉的位置，测量参考血管内径血管状况，并与术前CTA、MRA相对照，测量左锁骨下动脉开口下缘主动脉直径及该点至裂口的距离，利用该造影管标记左锁骨下动脉开口 二、一侧腹股沟直切口，显露股总动脉，并预备阻断。 三、直接在股动脉上穿刺，插入6F动脉鞘，引入造影管，小心向上，确定导管位于真腔，要做肾动脉和髂动脉造影，以确定内脏动脉起源于真腔还是假腔，夹层出口的部位，股动脉内径是否能容纳覆膜支架的输送系统等。送入260cm长的Termo导丝，一直将导管推送到升主动脉。 四、沿造影管引入300cm长的支撑导丝，切开股动脉，沿支撑导丝送覆膜支架，应依据病变特点选用不同的口径和长度，将覆膜支架开始的标记放在左锁骨下动脉开口处，应用硝普钠短暂将收缩压降至70~90mmHg，然后快速退出鞘管使支架释放；重复主动脉造影，必要时用球囊扩张支架使之与血管壁紧密结合。倘若撕裂口距左锁骨下动脉1.5cm，应选用近端无覆膜遮盖的支架，或者手术时经左肱动脉置入导丝于左锁骨下动脉开口处。 五、最后吻合股动脉，缝合皮下组织及皮肤。 介入治疗主要并发症 (1)内漏(endoleak) 是区别于传统手术的特殊并发症，指SG置入后瘤体未被彻底隔绝，仍有血液流入瘤腔。内漏使瘤腔内血流动力学紊乱，加上SG对管壁压迫使局部产生水肿、炎症，管壁脆性增加，持续内漏可导致瘤体增大或破裂。 参照腹主动脉瘤内漏分型，可据内漏来源分为四型: Ⅰ型指近端内漏; Ⅱ型指远端内漏，包括来源于SG远端与管壁之间的缝隙、远端裂口的反流和动脉分支的反流; III型指与SG毁损或破裂、针孔有关的内漏; Ⅳ型内漏指SG密封性能较差，形成广泛渗漏。 判断的方法有术中DSA、术后超声、CT、MR评估等。处理:主要通过球囊扩张、应用延伸移植物、调整凝血机制等方法纠治。 介入治疗主要并发症 (2)截瘫(paraplegia) 　　与外科手术不同，一般不至于造成脊髓不可逆性缺血损害，但仍有一定发生率。可能在于SG封闭了部分肋间动脉，影响脊髓血供造成截瘫，而且腔内治疗无法进行肋间血管重建。脊髓血供主要来自相应肋间动脉及腰动脉后支所形成的脊髓前动脉，最重要的根最大动脉(adamkieviez动脉)保证了低位2／3脊髓的大部分血供，其急性阻断可导致截瘫，由于其变异极大，85%源于T9~L2水平，最高源于T5，最低源于L4，所以术前很难确保不影响脊髓供血。有报道术前MRA对根大动脉检出率可达70%以上，可以借鉴。 减少截瘫的措施有： ①避开该动脉的常见部位； ②尽量缩短SG覆盖长度,远端尽量不应超过T7避免覆盖三对以上肋间动脉或腰动脉。 (3)移植物和输送系统 ①移位： 指SG放后位置与预定位置不符。一是会造成内漏，二是可能误堵重要血管分支开口引起严重后果。原因主要有血流冲击(术中降压可减少血流冲击)、或释放技术不熟练。 ②免疫反应： 腔内治疗选用的带膜支架作为异物，机体对其作出免疫反应，这种反应本质上和其他血管移植物没有根本区别。 Shin等曾在术后第21天和第42天因为患者死于其他意外而将移植物取出，对其研究发现于移植物近端2cm有大量炎性细胞浸润，并有胶原形成和平滑肌细胞生长,远端仅有胶原形成,这种反应和其他血管移植物没有明显区别。 Norgren等研究了移植物输送系统对机体的影响，被研究的7例患者中有6例在导入输送系统时有一过性的血压降低，并且发现CD11b、CD11c和CD18这几个反映粒细胞和单核细胞活