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存活心肌的检测 CTO-PCI的前提 检测方法 超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测 SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测 PET：心肌血流和代谢检测 MRI：较好区分疤痕与存活心肌 CTO病变介入治疗的难度 非CTO病变的介入治疗成功率: 95% CTO病变的介入治疗成功率: 大约 60% The major determinant of success is passage of the guide wire across the lesion！！！ J-CTO评分 简单0分 复杂1分 困难2分 非常困难3分 CTO病变介入治疗的策略 正向开通策略 逆向开通策略 Hybird综合策略 正向开通策略的适应症 近段纤维帽清晰并且闭塞段较短（＜20 mm），可首选正向导丝升级技术 如果闭塞段较长（＞20 mm），远段纤维帽后相对病变较轻，且分支清晰，首选正向导丝再进入（ADR）策略 逆向开通策略的适应症 在病变近端血管细小，扭曲，形成桥侧支， 长CTO病变，口部无残端病变及分支附近无残端病变， 有良好的对侧侧支血管时是选择逆向技术的良好适应症 逆向开通策略的相对禁忌症 在中度以上心肾功能不全， 存在多支未开通且互为供血支的CTO病变，供血支侧支发出前存在严重狭窄的情况下慎重采用逆向技术。 双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成6F以上导管的送入， 解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高，缺乏理想的侧支通道， 无强支持力的短GC、细Profile微导管和球囊、Fielder等亲水导丝， 缺乏前向开通CTO病变经验的情况下不宜采取逆向技术。  CTO PCI的综合治疗策略 （Hybrid strategy） Hybrid strategy “Hybrid” 方法是先行双侧造影，重点评估 CTO病变的4项关键血管造影特点 : 近端纤维帽的特征、位置，造影或IVUS是否能够明确CTO的起始部 病变长度是否大于2cm； 闭塞远端血管的大小和特征，血管的大小、形状，血管是否存在疾病，有临床意义的分支； 有介入意义的侧支循环，了解有无进行安全、有效逆向技术的可能性 在这4 项特征的基础上，预先制定初步策略和各种技术方法效果强弱的等级排列顺序。如果初始选择的技术策略不成功或在短时间内没有显著进展，建议及早更换技术策略 CTO操作常见的失败原因 导丝不能通过（85%） 包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔 球囊不能通过（10％） 不能扩张病变（5％） CTO病变介入治疗成功／失败的预测因素 影响成功的主要因素 闭塞时间 闭塞长度 闭塞形态 分支血管 侧支血管 钙化病变 成角病变 开口病变 血管弯曲 再次尝试 器官功能 全身状态 PCI成功 PCI失败 功能性闭塞 解剖性闭塞 ﹤3个月 ﹥3个月 ﹤15mm ﹥15mm 闭塞端鼠尾样 闭塞端刀切样 闭塞端无分支 闭塞端有分支 无桥血管 水母头样桥血管 病变因素 不利 锥形残端 功能性闭塞 解剖性闭塞 无残端 分支后闭塞 分支处闭塞 无桥血管 桥血管形成 有利 CTO合并桥侧支 Stone报道无桥侧枝的CTO成功率为85%，有桥侧支CTO的成功率仅为18%。大量桥侧枝（尤其“蛇发状”）者PCI几乎不能成功。原因：桥侧支常事逆向血管壁滋养血管的新生孔道，导致导丝穿孔 应对策略： 严格选择适应证：桥侧枝少、病变短、直、真腔内微量造影剂显影 亲水、软或中硬导丝（Fielder、Pilot150-200、PT2MS等）或尖端超细导丝（Conquest）； 可用微导管，尽量避免球囊辅助； 操作特别轻柔、微调； 有阻力及时撤回导丝、换另一通路进导丝或更换导丝； ?确认导丝入真腔后再加球囊。 桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道—不易成功 Neo channels can lead through the stenosis or can connect with vasa-vasorum. Connections with vasa-vasorum more likely result in sub-intimal dissection or wire exit CTO合并刀切状闭塞 Stone截然闭塞（刀切状）成功率低（59%）；渐细状闭塞（鼠尾状）成功率增加（88%） 应对策略： 首选锥形硬导丝如Conquest系列； 术前仔细阅片，结合对侧影像判断CTO病变入口； 导丝塑成直而长的小弯（30°角，J头长度大于参考血管直径的1/3），以防止导丝脱垂于分支。如导丝反复进入分支可用分支球囊技术促使其进入主支病变（分支插入一软导丝和小球囊占据分支开口）； ?可用IVUS辅助判断CTO病变近端的准确位置。 CTO合并扭曲和钙化病变 扭曲钙化