静脉麻醉的临床应用进展.pptVIP

静脉麻醉联合诱导 联合诱导(co-induction)是两种或多种不同麻醉药物联合应用，以达到作用相加或协同的目的，从而可以减少麻醉药各自的用量，减轻可能产生的副作用。 咪达唑仑与异丙酚联合诱导较单纯用异丙酚诱导明显减少意识消失时的异丙酚用量，两药呈协同作用。 咪达唑仑与异丙酚联合诱导的协同作用随咪达唑仑剂的增加而加强。 TCI的实施——静脉维持 静脉麻醉维持给药的速率应等于药物从体内的总清除率（CLS）乘以血浆浓度。为了维持一个稳定的靶浓度（CT），给药速率应与药物从体内排除的速率相等： 该式适用于一室模型。对于多室模型应用下列公式： TCI的实施——麻醉恢复 药物持续输入停止后，药物浓度的下降比负荷剂量给药后的下降要慢。这与输入时间的长短有关。输入时间越长，停止输入后药物在血中效应室衰减得就越慢。这一现象的发生是因为随着输入时间的延长 ，大的周边室里的药物渐渐充满，导致周边室和中央室浓度梯度减少，停药后药物由中央室向周边室分布减慢，当中央室的药物浓度小于周边室的药物浓度时，药物将反向流动（见下图）。输入时间更长的话，周边室和中央室最终达到平衡，此时继续输入将不再增加停止输入后药物浓度的衰减变慢的情况，硫喷妥钠就是一个例子，其t1/2CS较长，显然不适合用于静脉麻醉的维持，更不适用于TCI。 单次注药后三室模型的血浆浓度变化 在快速分布相，药物从中央室（V1）向快速周边室（V2）、慢速周边室和体外转运。 在慢速分布相，药物从V2向V1，以及从V1向V3和体外转运。在终末相，药物从V2和V3向V1转运，从V1排出 TCI系统输入靶浓度（15ug/ml)的硫喷妥钠持续不同时间，停药后血药浓度的恢复 TCI的实施——麻醉恢复 丙泊酚、雷米芬太尼有优越的药代动力学特点，长时间持续输入停药后恢复十分迅速。 TCI系统输入靶浓度(5ug/ml)的丙泊酚持续不同时间，停药后血药浓度的恢复 根据药代动力学预测麻醉恢复 TCI技术计算药物浓度的下降 TCI系统根据药代动力学原理可以快速正确地调控血浆中麻醉药和镇痛药的靶浓度，计算并显示效应室的浓度变化。停药后TCI系统仍可以继续计算和显示血浆和效应室浓度的下降情况。根据临床经验和药物的治疗窗，可以准确地了解到病人的血药浓度是否达到清醒或镇静水平。 根据药代动力学预测麻醉恢复 药代动力学和药效学模型预测麻醉药物的恢复时间 利用药代动力学和药效学模型，可以预测效应室药物浓度从麻醉状态降至苏醒可以拔除气管导管的时间。 应用TCI时的注意事项 在应用TCI行TIVA时，要获得满意的麻醉效果，必须熟悉所选择药物的血药浓度－效应的关系。 药物的起效时间是麻醉诱导时合理用药的关键，理论上讲，起效慢者先输入，起效快者后注入，当所有药物发挥峰效应时插管最好。否则，插管时的反应很大，而插管后又出现显的低血压 应用TCI时的注意事项 在选用靶位时，应充分考虑到药物的起效时间。Ke0大，t1/2ke0小的药物，血浆浓度和效应室浓度能很快平衡，以血浆浓度为靶浓度同样能很好的控制麻醉深度。相反，则宜选择效应室浓度为靶浓度。但以效应室药物浓度为靶浓度时，输注的速度可能很快，血浆药物浓度峰值很高，如果该药对循环功能的影响较大，可引起明显的副作用。因此，对于副作用大的药物，仍以血浆浓度为靶浓度为好。 在选用复合用药时，注意药物之间的相互作用，以最小的药量达到最佳效果，同时避免或减少药物的副作用 高龄病人生理状况 中枢系统：大脑萎缩，重量减少。受体减少，神经传导系统功能减退。自主神经兴奋性降低 呼吸系统：肺-胸顺应性显著降低；肺活量及有效肺交换量减少；呼吸储备功能减退，最大通气量下降；残气量呼气排出时间和通气阻力增加；对缺氧及高CO2的刺激不敏感 肝脏：肝血流减少40%~50%；微粒体降低；代谢功能降低，肝解毒能力下降 肾脏：肾血流量和肾小球滤过率降低近一半；肾单位减少，肾小球减少1/2~1/3 心脏：心排出量不降低；影响心功能的主要因素是并发心血管疾病 静脉麻醉药物用于高龄病人 药代动力学的改变即药物进入机体作用部位的浓度发生变化 药效动力学的改变即药物对机体及组织产生效应的剂量显著下降 静脉麻醉药物用于高龄病人 敏感性显著增加 药效也显著增强 药物消除半率期?延长 高龄病人麻醉处理原则及选择 麻醉剂均较年轻人为少 使用生理干扰较少、停止麻醉后能迅速恢复生理功能的麻醉方法 麻醉方案尽量简单，更要考虑麻醉方案能否有效的抑制应激反应 静脉麻醉尽量使用短效麻醉药，或剂量酌减 TIVA with TCI 与高龄病人麻醉 麻醉方案尽量简单 复合用药：注意药物之间的相互作用，以最小的药量达到最佳效果，同时避免或减少药物的副作用 尽量使用短效麻醉药，易快速苏醒 熟悉