海门污染防治专项资金使用申请表.docVIP

PAGE PAGE 9 海门市污染防治专项资金使用申请表 项目名称： 申请单位： （盖章） 法人代表： （签章） 单位地址： 邮 编： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 海 门 市 环 境 保 护 局 海 门 市 财 政 局 二 ○一八年 制 填表说明 一、填表注意事项 1、表一至表六由项目申请单位填写完毕后，连同有关申报材料一式两份报送市环保局。 2、本表格式不得随意变动。表中空项都须如实填写，确无内容的，请在该项中填“/”。本表及有关申报材料按A4纸张尺寸印制。 3、如要申报本表未涉及的事项，请另用文字说明，并作为附页附在本表之后。若内容较多表格不能满足要求时，可以另添纸填写，附在本表的后面，但应在原表格中注明“见附页×”。 二、表内项目说明 1、单位注册类型：指国有企业、集体企业、股份合作企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业或其他等类型。 2、固定资产、销售收入及利润：以申报年份前一年度的数据为基准。 3、经营主要产品生产能力工艺：指与申报项目污染治理有关的产品及其设计生产能力，采用的工艺和技术。 4、ISO14001认证情况、清洁生产认证情况：包括最近一次通过认证的时间和认证单位，认证审核的结论，内审员人数等。 5、项目进展：指处于项目建议书、可行性研究、初步设计、施工图设计、在建、已完成等阶段。 6、申请使用专项资金金额：根据项目实际情况，填写相应金额。 三 、申报材料 1、海门市污染防治专项资金使用申请表2份 2、项目实施方案，项目合同和发票复印件，承诺书各1份 表一： 单 位 情 况 单位注册类型及时间 职工 总数 固定资产 （万元） 销售收入及利润（万元） ISO14001 认证情况 清洁生产 审核情况 经营主要产品 生产能力工艺 项目申请 单位概况 排污现状 表二： 项 目 情 况 项目负责人 联系电话 项目申报理由及应用前景 申报项目主要内容、工艺流程、关键技术 主要技术 经济指标 开工时间 竣工时间 项目进展 可行性研究 报告编制单 位及资质级别 可行性研究 报告批复部 门及时间 表三： 资 金 情 况 项目总投资 及其构成 （万元） 资金来源 （万元） 自筹 落实 情况 是 否 银行贷款 是 否 其他 是 否 资金使用 计划 何年何月至何年何月 资金（万元） 内容 申请使用专项资金金额 （万元） 表四：项目资金使用情况 （一）资金来源 总投资 自筹资金 政府性投资 银行贷款 其他资金 （二）竣工决算 总投资 管 理 费 用 材 料 购置费 设 备 购置费 土 建 施工费 安装及运输费 其 他 （三）主要设备名称及土建单项工程（本页若不够，可续页） 序号 设备名称 规模型号 数 量 单价（万元） 金额（万元） 凭证日期 和编号 合计 表五： 项 目 预 期 效 益 项目预期环境、社会、经济效益： 表六： 项 目 审 核 意 见 所在地政府审核意见 (签章) 年 月 日 辖区环保分局现场监察意见 签名（负责人） 年 月 日 环保局业务科室 审核意见 签名（负责人） 年 月 日 承 诺 书 市财政局、环保局： 按照海门市污染防治资金使用管理办法的相关要求，我单位申请了2018年度污染防治项目资金补助，现郑重作出如下承诺： 所有填列及报送的材料均依据相关项目申报要求，据实提供，如有虚假，愿意承担相关责任。 污染防治专项资金获批后将按相关规定，专款专用，如有违规，愿对照有关财经法规承担相关责任。 承诺单位（盖章）： 项目申报责任人（签名）： 单位负责人（签名）： 年 月 日