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PAGE PAGE 3 贵州省消毒产品生产企业 卫生许可证申请表 申请单位兴义市XX纸业有限公司 （工商部门核准注册名称）（公章） 申请日期 XX年XX月XX日（递交申请日期） 贵州省卫生和计划生育委员会制 （注意：填表前认真阅读填表说明） 填 表 说 明 一、本表用于申请贵州省消毒产品生产企业卫生许可证； 二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定、须知等； 三、消毒产品包括：消毒剂、消毒器械、卫生用品。生产的消毒产品具体产品名称应符合《健康相关产品命名规定》及有关法律法规的规定； 四、本表中生产方式为生产和（或）分装（分装是指以大包装产品为原料直接通过分装加工方式生产定型包装产品的行为）。生产项目为消毒剂、消毒器械、卫生用品（可按实际生产情况填一类或多类）；生产类别按《消毒产品生产企业卫生许可规定》中《消毒产品生产类别分类目录》的具体类别填写，如：粉剂消毒剂、紫外线消毒器、妇女经期卫生用品、皮肤粘膜卫生用品等。 五、申请表中的注册地址、实际生产地址应与现场监督审核表中的一致。 六、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附资料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。 申请单位 同封面一致 注册地址 兴义市XX街道办（乡、镇）XX路（村）XX号（组）（单位注册的实际地址） 实际生产地址 兴义市XX街道办（乡、镇）XX路（村）XX号（组）(生产经营的具体地址) 法定代表人 ××× 联系电话 ××× 负责人 ××× 生产项目 ××× 生产类别 卫生用品（纸巾） 邮 编 56240× 所附资料：（请在所提供资料前的□内打“√”，并按下列顺序装订） □ 1、贵州省消毒产品生产企业卫生许可证申请表； □ 2、工商营业执照复印件或企业名称预先核准通知书； □ 3、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）； □ 4、生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图； □ 5、生产工艺流程图； □ 6、生产和检验设备清单； □ 7、质量保证体系文件； □ 8、拟生产产品目录； □ 9、生产环境和生产用水检验报告； □ 10、省级卫生行政部门要求提供的其他材料。 对于分装生产企业还需提供以下材料： □ 1、大包装产品生产企业保证其生产的半成品符合相关卫生质量标准的承诺书； □ 2、大包装产品生产企业与分装生产企业的合同协议书； □ 3、大包装产品生产企业的卫生许可证复印件。 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 申请单位（签章） 法定代表人/负责人（签字） ××× ××××年 ×月 ×日 ××××年× 月× 日 现场审查意见： 经办人签名： 年 月 日 审批意见： 机关负责人签名： 年 月 日 （盖章） 年 月 日 批准文号： 黔卫消证字（ ）第 号 批准日期： 年 月 日 截止日期： 年 月 日 （有效期四年） 附件1 申请材料要求及格式 一、申请材料的形式审查要求 （一）申请材料为A4规格纸打印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字，申请表用钢笔（水笔）填写或打印。 （二）申请材料内容完整、清楚，无涂改，申请材料中同一项目的填写一致，无前后矛盾。 （三）申请材料中的复印件清晰并与原件完全一致。 （四）申请材料中所有外文译为规范的中文，并有译文附在相应的外文材料之后。 （五）申请材料一份，每页加盖单位公章或盖骑缝章。 （六）申请材料根据目录顺序装订成册。 二、申请材料标准格式 （一）生产