1例重度脑干出血并vap患者的个案护理查房总结.pptVIP

* 大家好 1例重度脑干出血并VAP患者的护理 * 1、疾病相关知识 2、病例介绍 3、护理评估与护理问题 4、护理措施与护理评价 汇 报 提 纲 6、参考文献 5、护理小结 * 疾病相关知识 生理解剖 脑干是位于脊髓和间脑之间的较小部分，位于大脑的下面， 脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干自下 上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。 * 疾病相关知识 临床表现 原发性脑干出血多为高血压动脉硬化引起, 可在短时间内引起呼吸、心跳停止,死亡率极高。 出血部位不同临床表现各有不同，常见有： 1、意识障碍 2、生命体征紊乱 3、瞳孔和眼球运动变化 4、去脑强直 5、瘫痪 6、内脏症状 * 疾病相关知识 保守治疗为主 1、保持安静，调整血压 2、防止继续出血，降低颅压 3、加强护理，防治并发症。 4、昏迷时程较长的重度原发脑干伤，要尽早行 气管切开、呼吸机辅助呼吸及亚低温治疗。 ? 治疗原则 * 疾病相关知识 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）： 呼吸机相关性肺炎（VAP） 是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。 在我国VAP发病率为4.7-55.8%，病死率19.4-51.6%。 据国外报导，若病原菌为多重耐药菌则病死率可达76%。 * 病 情 介 绍 患者既往有高血压病史数年，未服用降压药，血压控制不详，无糖尿病，无手术史，无药物过敏史。 患者，男，57岁，2014-4-20因突然出现神志不清，呼之不应，喷射性呕吐胃内容物数次以“脑干出血”收入ICU 入院诊断;1、脑干出血 2、高血压3级 既往史 现病史 * 实验室检查 CT 入院头颅 CT： 脑干出血 并破入第四脑室 * 病 情 介 绍 查 体 入院时T38.2℃，P71次/分，R24次/分，BP169/95mmHg 呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm，对光反 消失，APACHEⅡ评分23分，GCS评分为4分，四肢肌力0 级，膝腱反射正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。 * 病 史 演 变 第1天 立即予吸氧，心电监护，紧急气管插管接呼吸机控制呼吸，中心静脉置管监测CVP指导输液。 第2天 留置胃管予肠内营养。 第6天 T39.8℃，痰液量增多，痰液性状为黄色粘稠，痰培养出粘质沙雷氏菌，调整抗生素，予接触隔离。 第7天 胸部CT示：两肺内多发斑片状密度增高影，拟为感染性病变。行气管切开术，予带声门下吸引气切插管；拔除胃管改留置鼻空肠管行空肠内营养。 第20天 患者病情好转，转普通病房继续治疗。 * 护 理 评 估 评估内容 病史 实验室检查 单击添加 身体评估 * 入院第一天 评估 内容 存在问题 护理问题 病史 突发神志不清半小时 意识障碍 呕吐胃内容物数次 有误吸的危险 身体 评估 呼吸机辅助呼吸 气体交换受损 潜在并发症：VAP 中心静脉置管 潜在并发症：CRBSI 咳嗽反射消失 清理呼吸道无效 T38.2 ℃ 体温过高 四肢肌力0级 躯体移动障碍、皮肤完整性受损 潜在并发症：深静脉血栓形成、废用综合征的危险 留置尿管 潜在并发症：CAUTI 护 理 评 估 * 入 院 第 一 天 实验室 检查 CT示：脑干出血，破入第四脑室 潜在并发症：脑疝 白细胞23.2×109/L 有感染可能：肺部感染 护 理 评 估 评估 内容 存在问题 护理问题 * 护 理 评 估 入院 日期 存在问题 护理问题 第二天 开始肠内营养治疗 有误吸的危险 有胃肠动力失调的危险 第6天 痰培养出粘质沙雷氏菌 白蛋白30.2g/L 有感染的可能：VAP 有交叉感染的危险 营养失调：低于机体需要量 第7天 胸部 CT： 两肺内多发斑片状密度增高影，拟为感染性病变 有感染可能：肺部感染 * 护 理 问 题 首优护理问题 1、意识障碍：与脑出血有关 2、潜在并发症：脑疝（与脑出血有关） 3、气道交换受损：与脑出血致呼吸困难有关 4、清理呼吸道无效：与气道分泌物过多、咳嗽反射消失有关 5、潜在并发症：感染（与各种置管：气管插管、深静脉留置 管、尿管等有关） 6、有误吸的危险：与吞咽反射消失和胃返流有关 7、体温过高：（与脑出血损伤丘脑、肺部感染有关） * 护 理 问 题 中优和次优护理问题 8、营养失调：低于机体需要量（与发热、不能吞咽有关） 9、躯体移动障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关 10、潜在并发症：深静脉血栓形成（与意识障碍、肢体瘫痪有关） 11、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 12、排便异常：便秘；腹泻(与卧床、肠内营养及抗生素使用有关) 1