肝脏疾病和心脏疾病 相互影响.pptVIP

肝脏疾病和心脏疾病 　　　　　　　　相互影响 天津医科大学总医院消化科 王邦茂 张会爱 讨论内容包括 肝脏疾病对心脏的影响 心脏疾病对肝脏的影响 我们的工作 肝硬化合并症 肝肺综合症 肝肺动脉高压 心包积液 硬化性心肌病 非硬化性心脏异常例如肝内动静 脉瘘导致的高输出量心衰等 心脏疾病对肝脏的影响 心衰时肝功能化验异常 心源性缺血性肝炎 淤血性肝纤维化 心源性肝硬化 肝脏疾病对心脏的影响 icteric sclera Spider angiomas 研究历史 1953年kowalsk首次报道肝硬化患者QT间期延长, 存在心血管功能异常 1958年Murray在提出肝硬化患者存在高动力循环, 表现为心输出量增加、外周血管阻力下降 宋阳 肝硬化性心肌病与肝移植 2004年第2卷 研究历史 60年代末期进一步研究表明尽管肝硬化患者心输出量增加, 但其心脏收缩功能在应激状态下是下降的 多年来, 一直将此现象归因于酒精对心肌的直接毒性作用, 称之为酒精性心肌病 研究历史 近来研究表明, 非酒精性肝硬化者及动物模型在应激状态下也存在心脏收缩功能下降 这种在肝硬化高动力循环基础上出现的心肌病理状态被称为硬化性心肌病,且不依赖于酒精损害而存在 流行病学 硬化性心肌病较为普遍, 目前认为大多数肝硬化患者存在着不同程度的硬化性心肌病 通常是潜在性的或仅有轻微的临床表现, 但可因某些创伤性治疗如肝移植、门体分流术等而出现明显的临床表现 流行病学 据报道, 肝移植患者术后有7.3%死于充血性心力衰竭 大部分Child-Pugh B 或C级的肝硬化病人至少具有一项硬化性心肌病的特征 肝硬化病人发展到了中期出现外周性水肿或腹水时，舒张功能障碍普遍存在 宋阳 肝硬化性心肌病与肝移植 2004年第2卷 主要肝脏疾病 肝硬化对心脏的影响 肝硬化病人常合并心血管系统的异常，包 括高动力系统循环和硬化性心肌病 高动力系统循环，即心输出量的增加，外周血管阻力及动脉压的下降 尽管静息状态下的心输出量是增加的，但是在出血、手术、或服用血管活性药物等应激时心室反应差，即硬化性心肌病 硬化性心肌病  肝硬化病人在没有其他明确的心脏病的情况下发生的慢性心功能障碍，其特征是心室对应激的收缩反映差，和（或）舒张功能改变，及电生理的异常（QT间期的延长） 发病机制：细胞膜物理特性和离子通道的改变 肝硬化患者心肌、肾脏、肝脏细胞的细胞膜流动性下降,细胞膜性状的改变直接影响了细胞膜上离子通道的功能，例如经心肌细胞膜L型Ca2+通道流入的Ca2+明显减少也会引起心脏收缩功能障碍。 发病机制：β- 肾上腺素和毒覃碱受体系统的改变 肝硬化患者存在心肌细胞β肾上腺素能受体数量减少、反应性下降、受体后信号传导通路异常以及毒覃碱受体的抑制 发病机制：自主神经系统功能的改变 肝硬化患者交感神经活性的增加能促使血中儿茶酚胺增多, 提高心输出量 交感神经张力增加还能延长心肌细胞与去甲基肾上腺素的接触时间, 使心肌受损, 功能降低, 抑制心肌收缩功能 发病机制：体液因子的改变 内生的大麻素类，氧化亚氮，一氧化氮等对心脏的负性变力性效应，以及胆盐、内毒素等对心脏的毒性作用 发病机制：高动力循环 在高动力循环中,由于循环血容量增加,心输出量及每博量增加,心脏超负荷,长期的心脏超负荷可能导致心肌收缩力的减弱. 大量的临床研究已证明在肝硬化心肌病患者结构改变通常发生在左心，出现左心房心腔变大、心壁变薄和左心室扩大、肥厚 在没有发生肺动脉高压时右心房或右心室大小和室壁厚度一般是正常的。 据报道0.2%-0.7%肝硬化病人合并明显的肺动脉高压，从而进一步导致右室肥厚或扩张 心脏组织学变化 肝硬化患者心肌存在异常, 包括心肌肥厚, 心肌细胞水肿、纤维化和渗出, 细胞核空泡样变性。 85例肝硬化患者尸检结果表明,39例有心脏损伤, 包括心肌间质水肿、点状出血、纤维断裂、心肌坏死、心外膜点状出血、心包积液和心室肥厚增大等 肖文斌 刘玉兰 肝硬化心肌病 心脏收缩功能改变 肝硬化病人在静息状态下心输出量和收缩指数正常甚至是增加的，但是，在应激时，例如运动、手术、出血或服药时，其心室收缩功能可能会比正常人减弱。 超声心动图上表现为左室舒张末压增加，而心搏指数和左室射血分数没有增加或增加量低于正常人。 心脏收缩功能改变 左室射血分数反映收缩功能，肝硬化病人静息状态下左室射血分数正常，但是运动