茂名市职工生育保险异地妊娠、生育或终止妊娠申请表.docVIP

茂名市职工生育保险异地妊娠、生育或终止妊娠申请表.doc

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茂名市职工生育保险异地妊娠、生育或终止妊娠申请表 单位名称 相 片 生育职工姓名 登记日期 年 月 日 身份证号码   家庭地址   本人婚姻状况 □已婚 □未婚 生育状况 □已育 □未育 配偶姓名   配偶单位     生育服务证号 联系电话   初次缴纳生育 保险时间   单位(个人) 是否欠费   怀孕时间   生育类别 □生育 □流、引产 异地生育原因 □驻外单位 □夫妻两地分居 □其它 单位负责人审核意见 医疗保险科审核意见 签名(盖章): 年 月 日 签名(盖章): 年 月 日 填表说明:1.本表一式三份:社保经办机构、职工本人和单位各一份; 2.有选项栏目□内请打“√”,涂改、未签名、无公章均无效。 3.须附资料:生育女职工身份证、生育服务证和结婚证等原件及复印件,驻外单位证明或两地分居证明。

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