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茂名市职工生育保险异地妊娠、生育或终止妊娠申请表
单位名称
相 片
生育职工姓名
登记日期
年 月 日
身份证号码
家庭地址
本人婚姻状况
□已婚 □未婚
生育状况
□已育 □未育
配偶姓名
配偶单位
生育服务证号
联系电话
初次缴纳生育
保险时间
单位(个人)
是否欠费
怀孕时间
生育类别
□生育 □流、引产
异地生育原因
□驻外单位
□夫妻两地分居 □其它
单位负责人审核意见
医疗保险科审核意见
签名(盖章):
年 月 日
签名(盖章):
年 月 日
填表说明:1.本表一式三份:社保经办机构、职工本人和单位各一份;
2.有选项栏目□内请打“√”,涂改、未签名、无公章均无效。
3.须附资料:生育女职工身份证、生育服务证和结婚证等原件及复印件,驻外单位证明或两地分居证明。
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