护理记录书写注意事项与样例.docxVIP

护理记录书写注意事项及样例 护理文书书写对象 ：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查 因）、高热病人（如：高热抽搐） 、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、 头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、 中毒病人、中重度输液反 应等。 护理文书书写要求： 一般病人每小时记录 “巡视病人” 一次， 生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记 录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征， 有病情变化或特 殊情况随时记录。 护理记录使用 24 小时制，具体按新的护理文书书写要求执行， 吸氧病人 请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等） 、吸氧流量及单位，退 热药、止痛药等用后要记录效果。 何时给 病人做检查、治疗 、护理等均应写清楚时间，重症病 人应有生命体征，（T P R BP SO2）如 08：00 T P R BP SO2 ， 护送患者行 x 线拍片或 B 超等检查， 08：30 T P R BP SO2 ， 患者返回抢救室， 如生命体征异常或检查科室报告危极值， 应及时向 医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱 ,, ” 护理文书书写遇 房颤 病人时，需同时记录 P 、HR，经处理后是 否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。 头部外伤病人： 观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记 录、相关检查、相关治疗及生命体征。 1 脑血管意外、脑梗病人： 记录神志、瞳孔、