作业疗法初期评定书写.pptxVIP

作业疗法初期评定书写 作业疗法评定记录是指患者首次接受作业治疗前，由作业治疗师通过面谈、查体、评定获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的评定记录。作业治疗前，对患者现病史、既往史、治疗经过、用药或手术情况、家庭情况、工作情况以及其他的检查评定结果进行了解 ，以便更好的为病人制定作业治疗康复目标和治疗计划，作业治疗评定记录单应在当天完成。内容要求：（一）患者基本资料的收集 基本情况包括姓名、性别、年龄、利手、民族（种族）、受教育程度、职业、婚姻状况、工作单位、通讯地址、诊断、入院时间、发病时间、首次评价日期、首次治疗时间等。（二）主诉 包括发病时间、病因或诱因、症状最初出现的过程、患者的诊疗过程、加重或缓解因素、患者的治疗目标和其他治疗者的意见等。（三）社会史 包括可能影响治疗的文化或宗教信仰、入院前、当前的和出院后的照顾者、当前和出院后患者的社会经济支持等。（四）职业史 包括患者是全职工作还是兼职工作、工作地点在家庭内还是家庭外、是否退休、是否学生等。（五）生活环境 包括患者使用的装置和环境、患者的住宅类型等相关信息。（六）健康状态 包括患者的健康情况和在此之前是否患有重大疾病。（七）社会或健康习惯 患者是否喝酒、吸烟和运动习惯。（八）家族史 是否有心脏病、高血压、脑卒中、糖尿病、癌症、精神病、关节炎、骨质疏松和其他疾病康复评估记录是记录评估结果以及治疗师对患者的观察情况，属于检查的一部分，利用测量或观察的方法进行，这部分记录对治疗计划有重要的意义。一个好的评估是可重复的、有效的和可信的。治疗记录的评估结果可与以前的结果比较，也将是与以后结果对比的参考依据，对患者的治疗指导及再评估过程有重要的意义，也可用治疗前后的评估结果来评价。主要问题1.躯体方面 (1)肌张力、肩痛、肩半脱位、手浮肿（2）POM.MMT检查表 3）上田敏式偏瘫功能评价表 （4）偏瘫手指机能检查表、综合 检查序号及 评价标准 评价 运动类型0 1（联合反应） 不充分无联合反应1 1（联合反应） 充分有联合反应2 2（联合屈曲）手指屈曲小于1/4ROM 3（联合伸展） 且手指不能联合伸展 或联合屈曲和伸展均 小于1/4ROM 3 2（联合屈曲） 检查2和3中，其中一 3（联合伸展） 一项达1/4-3/4ROM 另一项无或小于1/4ROM4 2（联合屈曲） 检查2和3中，其中 3（联合伸展） 一项达3/4ROM另一项无 或小于1/4 ,或检查2和3 均达到1/4-3/4ROM范围5 2（联合屈曲）检查2和3中，其中一项达 3（联合伸展）3/4ROM以上，一项达1/4- 3/4ROM6 2（联合屈曲）检查2和3均达到3/4ROM 3（联合伸展） 以上7 4（腕关节分离） 充分 不充分8 5（手指分离） 充分 不充分9 6 （手指分离） 充分 不充分 10 7（手指分离） 充分 不充分11 8（手指分离） 充分 不充分12 9(速度检查）充分 不充分 （仅在检查4-8项都充分时才能实施此项检查（1）在未达到6级时，不能进行7级以上判定（2）须连续检查4-8，在达到充分后，选择检查序号达的结果进行判定。（5）手的实用性判定表上肢能力级别水平 完成动作情况 结果0废用手5个动作均不能完成1辅助手C 5个动作只能完成1个2辅助手B 5个动作只能完成2个3辅助手A 5个动作只能完成3个4实用手B 5个动作只能完成4个5实用手A 5个动作均能完成 2.认知方面简易精神状态检查量表（MMSE） 4.ADL方面脑血管病日常生活动作评价表（五）治疗目标短期目标是指治疗师再一定的时间期限内完成治疗计划后患者可达到的目标或治疗结果。短期目标的书写有利于：（1）指导医务人员针对患者的某个问题采取相应的干预措施（2）确定哪些干预措施要先行，并评估这些措施的有效性（3）经济-效益分析（4）治疗师之间的相互交流短期目标的构成（1）治疗对象 一般是指患者（2）书写内容描述 如提高关节活动范围、降低肌张力等（3）实施的条件是指完成动作或表现所需的外在条件，如：在2周内使用自助具吃饭定为目标。（4）治疗达到的水平采用可视化、可测量的指标来说明变化的程度，如最小值、百分比或任何可用来表明进步的指征。（5）治