神外护理查房.pptVIP

颅内血肿清除+去骨瓣减压术后护理查房 意义 脑挫裂伤是一种常见的脑组织原发性损伤，不论其损伤的程度 和范围有何不同，均有脑组织挫裂和裂伤及解剖结构上的损害。颅 内血肿清除加去骨瓣减压术是治疗重度颅脑损伤合并脑水肿的重要 手段。术后患者病情较重，均有不同程度的意识障碍，所以对术后 患者实施认真，细致，全面的护理对疾病的转归十分重要。 查房目的 1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。 2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护理。 3.熟悉术后恢复期的健康宣教 。 病例简介 姓名：鲁国潮 性别：男 年龄：47岁 床号：15床 住院号:333156 入院时间：2017- 09-07 入院诊断：重型颅脑损伤；左侧额颞顶部硬膜下血肿；蛛网膜下 腔出血；头皮血肿 简要病史 患者男，47岁，因“车祸至头部外伤后头痛约1小时”于2017-09-07入院，入院时神志清楚，伤后有短暂的昏迷史，醒后不能记起受伤经过，感头痛头昏不适，无呕心呕吐及抽搐查体配合。双侧瞳孔等大等圆，D=3mm，对光反射灵敏，右侧顶部一直径约3cm头皮肿胀区域，四肢肌力肌张力正常。神经系统体检未见阳性体征，GCS评分15分。院外未作特殊处理。急送往我院，门诊行CT检查后以“脑外伤”收入我科。 入院时查体：BP121/79mmhg p95次/分 R20次/分 T36.3℃ 患者于9月9日复查CT血肿增大 于18：50分行相关术前准备，护送入手术室，在全麻下行“开颅去骨瓣减压+左颞叶血肿清除术”，术后患者昏迷，给予脱水降颅内压，预防感染及应激性溃疡、止血、营养神经对症支持处理。留置皮下引流管、胃管及尿管固定通畅。 注意事项：注意平稳控制血压，密切观察神志瞳孔变化，骨窗张力及引流情况。 现患者意识模糊，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，GCS评分13分。 辅助检查 影像科检查： 9-7 头部CT示：左颞叶挫裂伤，蛛网膜下腔出血 实验室检查： 9-9 血常规：白细胞(WBC)12.96×109∕L , 血红蛋白Hb144g∕L , 红细胞比积(HCT)44.0, 红细胞(RBC)4.92×1012∕L。 生化 钾(K)3.66mmol/L, 钠(Na)139.6mmol/L。白蛋白41.6g∕L 9-10 血常规：白细胞(WBC)11.0.×109∕L , 血红蛋白Hb113g∕L , 红细胞比积(HCT)34.9,红细胞(RBC)3.88×1012∕L。 9-10 血常规：白细胞(WBC)15.12×109∕L, 红细胞(RBC)4.05×1012∕L, 红细胞比积(HTC)35.4。 9-10生化： 钾(K)3.43mmol∕L，钠(Na)136.0mmol/L。 观察要点 1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等 7.观察患者皮肤情况。 8.了解患者心理需要。 护理问题或护理诊断 1. 脑疝 2. 脑组织灌注异常 3. 烦躁、焦虑、紧张 4. 呼吸型态紊乱/气体交换受损 5. 清理呼吸道无效 6. 水电解质紊乱 7. 营养失调：低于机体需要量 8. 潜在并发症：肢体废用综合征 、尿路感染、便秘 9. 排尿模式改变 10.自我形象紊乱 11.知识缺乏 12.皮肤完整性受损 格拉斯评分法  睁眼反应 语言反应 运动反应 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作           6 呼之睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 胡言乱语 3 刺痛屈曲 4 无反应 1 唯有声叹 2 异常屈曲(去皮层状态) 3 不能发音 1 异常伸展(去大脑状态) 2 不能活动 1 意识障碍 意识障碍是指人对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出现 障碍 ,我们科室常见的意识障碍以兴奋性降低为特点. 意识障碍分类：1、嗜睡 2、意识模糊 3、昏睡 4、昏迷 意识障碍的判断 嗜睡：此时意识的清晰度水平降低较轻微，此时，吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在 。 意识模糊：病人对外界刺激的阈限明显增高。因此，除强烈刺激外，很难引起反应，病人多处于半睡状态，此时，吞咽、角膜、对光反射均尚存在，但可出现一些原始动作如舔唇、伸舌、强握、吸吮等。这种状态可过渡到昏睡或昏迷状态。