医保服务控制程.doc免费

一、目 的 在保证医保患者合理就医需求的同时，严格执行相关的医保管理法律法规，确保医保基金合理使用。 二、适用范围 适用于为就诊的医保患者提供医疗服务全过程及管理全过程的控制。 三、职责 1．医保办 负责医保患者医疗过程的管理。 2．医保办组织制定医保工作计划 经院长、分管领导批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3．医保办负责领导、组织、检查医保门诊患者的诊治和危重、疑难患者的会诊和抢救工作发现传染病患者时，要立即上报，并采取相应措施。 4．定期召开医保系统会议 协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项规章制度，医护常规技术操作规程。确保医保门诊秩序良好，手续简便，方便患者就诊，不断提高医护质量、严防差错事故。 5医保办负责组织工作人员 做好卫生宣教，消毒隔离，疫情报告等工作。 四、程 序 1.医保患者门诊就诊服务控制程序 (1)挂号：医保人员就医时必须使用社会保障卡刷卡，挂号费用现金支付。 (2)建立病历：医院根据情况，在挂号室建立门诊病历，，以方便医师记录病案及医嘱。 (3)诊疗：参保人持挂号单、门诊病历到专科门诊由经治医师诊断病情，填写病历，并开具处方和检查治疗单。执行门诊患者服务控制程序。 (4)缴费：医师诊断病情后，凭医师开具的处方和诊疗单到医院的划价收费窗口，使用社会保障卡或现金缴费。 (5)取药：缴费后凭处方和收据到所在的定点医疗机构药房取药；也可持处方到定点零售药店，用社会保障卡或现金支付药费并取药。 2.门诊规定病种治疗 (1)登记办证：医保人员就诊范围在门诊规定病种范围内，中本人提出申请，所在单位填写城镇职工医疗保险门诊规定病种申赫认表，并携带申请人员花名册、参保人近期一寸免冠照片两张、近一年来的住院病历、指定医院的诊断证明及相关检查、化验结果等材料到所属医疗保险经办机构办理申请手续。经医疗保险经办机构确认后，发给门诊规定医疗证，并根据本人意见，在确定的定点医疗机构中选择一所作为定点医院。定点医院在一个医疗 年度内不得变更。医疗保险经办机构对门诊规定病种的患者进行 定期复查，经专家鉴定已基本治愈的，收回门诊规定医疗证，停止其享受门诊规定病种医疗待遇。 (2)门诊规定病种目录按医保处相关文件执行。 (3)患者持门诊规定医疗证到相关科室就诊，凭门诊处方取药。经核准治疗门诊规定病种疾病的医疗费，由统筹基金按规定报销；治疗其他疾病的门诊费用，由个人负担。 (4)门诊结算：门诊规定病种患者的医疗费，由本人凭社会保障卡或现金与定点医疗机构结算个人自付部分，其余部分由定点医疗机构按月与市医疗保险经办机构结算。 3·医保患者住院服务程序 (1)住院登记：参保人患病确需住院治疗的，由经治医师开具住院单，并经医保科审查同意后方可住院；急诊患者可先收治住院，在24小时内补办审批手续。 (2)住院押金：参保人在定点医疗机构住院时，医院根据病种的不同可先收取一定数额的押金。 (3)医院责任：医保人员住院期间，医院向患者提供每日费用清单。使用乙类药品及个人自付部分费用的诊疗项目应提前告知患者。超标准的床位费，发生“三大目录’’外的费用，应征得参保人的同意。 (4)出院结算：参保人出院时，应及时与医院结算。医院打印住院医疗费收据及结算单。 (5)出院带药：参保人病愈出院不予带药。确需带药的，定点医疗机构要严格控制，一般不得超过3天量。 (6)医保患者住院期间的医疗服务按住院患者服务控制程序执行。 4．医院转诊 (1)市内转诊：已经收治住院的患者，因设备或技术所限诊治有困难的，要按规定为患者办理转院。医保人员向上一级医院转院时，应补齐转入医院起付标准的差额。 (2)异地转诊转院 ①符合转诊转院治疗条件的，由二级甲等定点医疗机构相关的专科主任组织专家会诊，并提出建议，医院医疗保险管理部门填写市城镇职工医疗保险转诊转院备案表，报所属医疗保险经办机构批准。 ②异地转诊、转院应具备的条件：本市限于技术和设备条件不能治疗的危重疑难病症； 经本市二级甲等定点医疗机构或专科医院检查、专家会诊仍未确诊。 5．几种特殊情况下医保人员的就医程序 (1)医保人员入院时无证：应及时办理挂失及补证手续，按医保处有关规定执行。 (2)医保人员出院时无证：医院应让参保人现行垫付住院费用，暂不予结算，待补证后再予结算。 (3)重复住院：同一疾病因病情需要，出院后l5天内确需再次住院时，由单位经办人员携带该医保人员上次出院诊断证明书、该次门诊病历及由经治医师签字和医院盖章的相关诊断证明书，到审核结算处审查确认并办理登记手