孟小虹--国际压疮分期新定义.pptVIP

2007国家压疮分期定义 上海交通大学医学院附属 仁济医院 造口治疗师 孟晓红 mengxh@ 主要内容 ２００７国家压疮分期定义 压疮发生的原因 易患人群的评估 压疮危险性评估 压疮护理的新观点 湿性愈合在压疮预防和护理中应用 2007NPUAP压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Panel 2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 临床护理实践指南（2012） 附录4 美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期 1.可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。 2.Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。 3.II 期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。 4.Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 5.IV期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。 6.不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。 压疮发生的原因 （一）力学因素： 垂直压力（pressure): 超过30～35mmHg,2～4h。 摩擦力(friction)： 作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。 易患人群的评估 神经系统疾病、昏迷、瘫痪者 老年人 肥胖者 体衰弱者、营养不佳 水肿病人，增加了对持重部位的压力； 易患人群的评估 疼痛病人； 石膏固定病人，翻身、活动受限； 大小便失禁病人； 发热病人，体温升高致排汗增多； 使用镇静剂病人，自身活动减少。 附录1 Waterlow压疮危险因素评估表（2005年） 如果评分≥10，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施 附录2 Norton压疮危险因素评估表 评分≤14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施 附录3 Braden压疮危险因素评估表 评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险， 建议采取预防措施 压疮分期---组织损伤的可疑深度 压力或剪切力的损害 致皮肤区域色素改变 致皮肤处充血的水疱 区域疼痛坚硬成糊状 区域潮湿发热或冰冷 压疮分期---进一步描述 肤色深部组织损伤难检测出 厚壁的水疱覆盖创面可更甚 创伤发展形成薄的焦痂覆盖 虽辅以治疗病变可迅速发展 病变迅速暴露多层皮下组织 压疮分期---Ⅰ期 皮肤的完整 无苍白变化 局限红斑区 深色处不同 疼痛变硬软 发热或冰凉 压疮分期---Ⅱ期 真皮厚度缺失呈现溃疡 且有粉红色的创伤部位 开放破裂的充血性水疱 压疮分期---Ⅱ期进一步描述 光泽干燥的表浅溃疡 没有组织脱落或擦伤 不能描述为皮肤撕裂 胶带损伤会阴皮炎等 *青肿表示可疑的深部组织损伤 压疮分期---Ⅲ 期 失去全层皮肤组织 骨肌腱肌肉未暴露 皮下脂肪可以看见 组织脱落表现出来 脱落的深度不明确 有皮下剥离和瘘道 压疮分期--- Ⅲ期进一步描述 深度随解剖位置变化 无皮下组织溃疡表浅 脂肪明显过多表现深 骨腱看不见不能触及 压疮分期---Ⅳ期 失去全层皮肤组织 伴骨肌腱肌肉外露 组织脱落焦痂出现 有皮下剥离和瘘道 压疮分期---Ⅳ期进一步描述 深度随解剖位置的不同而变化 没有皮下组织处溃疡比较表浅 溃疡可延伸至肌肉和支撑结构 筋膜肌腱或关节囊可致骨髓炎 可见直接触摸外露的骨或肌腱 压疮分期---不可分期阶段 失去全层皮肤组织 底部腐痂痂皮覆盖 可确定深度和分期 踝部的焦痂是稳定 身体的屏障不移除 压疮护理的新观点 不用消毒剂 不用气圈垫 不局部按摩 不用烤灯烤 不用干疗法 压疮分析和判断 深度压疮（？度） 全身：心肾肺多器官功能不良，低氧血症、低蛋白血症、重度贫血、极度虚弱 局部：红肿热痛、黑痂 治疗难度：高难度，已有痂下炎症反应、承受能力差、出血风险大 压疮治疗护理 自溶清创 保守性锐器清创 抗感染引流：敷料选择与使用 教育：口入营养与保肾饮食、体位调整方案、活动方式与活动量、皮肤护理 治疗难度告知 清创方法的选择 坏死组织应被清除 清创方法的选择应根据病人的条件，治疗目的和伤口中坏死组织的类型和坏死量而定 坏死组织的清除可促进组织氧浓度的提高，提高组织愈合能力 不清创的后果：因大面积开放伤口而至蛋白丢失 伤口愈合环境之相关理论…… 频繁更换敷料 使创面局部温度下降 → 细胞分裂增殖速度减慢 创面与外界无阻隔性屏障，交叉感染的机会多 湿性伤口愈合理论 湿性伤口愈合理论 有利于坏死组织的溶解 与渗出液水合释放纤维蛋白溶酶 溶解小血管周围的纤维鞘，恢复正常营养交换 免疫细胞趋化因子，加速清创