慢阻肺病历模板.pdfVIP

主诉：反复咳嗽、咯痰 10+年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半 月。 现病史：患者自 10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清 晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次 持续约 7～ 10 天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好 转。每年发作 2～3 次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近 几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约 10～20ml ，为白色泡沫样。 红青霉素等药物治疗可缓解。 每次持续约 3 个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急 感，但日常生活尚可自理。 曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管 炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前 2 年冬始，咳嗽、咯痰 终年不停，无明显季节性。时有发热（多在 38 ℃左右）。痰量每日 50～60ml ，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至 100ml 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸 加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。 经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好 转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月 前受凉后， 上述症状又发作。 痰为黄色脓性， 不易咯出， 心悸、气急、 双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部 饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日 上午收入住院。 自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。大小便如常，体 重无明显下降。 过去史：否认有“肝炎”、 “结核”、“伤寒”、“SARS”、 “疟 疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性 病史；否认手术史， 无输血或血液代制品病史； 无食物或药物过敏史； 其预防接种史不详。其各系统均无重大疾病发现。 个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流 行疫区，一直从事体力劳动。 平时生活较规律、 饮食习惯好。 无吸烟、 饮酒史。否认有毒物质、放射性物质接触史。无其他特殊爱好及既往 精神创伤史，否认冶游史。 月经史：月经 16 岁 5-6 天/28-30 天， LMP50、 婚育史：已婚，夫妻关系和睦，育子女身体均健康。 家族史：无家族性及遗传疾病史。否认类似症状发作史。 体 格 检 查 T:37.8℃ P:72 次/ 分 R:22 次/ 分 BP: 126/66mmHg 发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及 语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿 大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏， 耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁 桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈 三凹征。两侧呼吸运动对称， 节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。 叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺 上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑 突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率 104/min ，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下 3cm，剑突下 5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触 及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生 殖器无异常。 直肠指诊， 前列腺肥大， 质中，表面光滑， 中央沟消失。 脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下 肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反 射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。 N87% 辅助检查：血常规，WBC 12.0×109/L， ，L13%，RBC 5.0