缺血性卒中CISS分型解读及诊断思路.PPTVIP

* 二 诊断思路——四步曲 *1 诊断思路——四步曲 搞清楚/回答四个问题： 临床表现？ 脑组织损害？ 脑血管改变？ 危险因素？ *1 诊断思路——四步曲 一、临床表现？ 病人就诊的直接原因和目的， 病人最痛苦、家属最关心的 是脑功能受损的表现/征象，属疾病的表观层次，具有直观性、生动性、故事性、多样性、易变性、纷繁复杂性 包含： 症状学改变 神经系统阳性体征 （全面细致、翔实可靠） 临床基本功 （不花钱） *1 缺血性卒中诊断思路——四步曲 临床表现——症状学改变（病史采集） 常见症状：失语、运动障碍、感觉障碍 平衡障碍、眩晕、意识障碍 发病方式：急性（秒、分、小时）达高峰 演变过程：发作性，进行性 首发症状：具有定位意义（如一过性全面性遗忘） 既往病史：心脏病史、 癫痫病史、糖尿病史（优降糖致低血糖）等 需提炼出核心症状（主诉） * OCSP分型 TACI PACI POCI LACI *1 缺血性卒中—理想的分型方法是什么？ 缺血性卒中不是一个独立的疾病， 而是由不同病因（异质性）导致的一个综合症 对因治疗是上策！ 病因学分型最有价值。 * TOAST（1993年） 南伦敦改良-TOAST（英国2001年） SSS-TOAST（美国2005年） 韩国改良-TOAST（韩国2007年） CISS分型（中国2009） （病因和发病机制分型） 基于病因学的缺血性卒中分型 * CISS Chinese Ischemic Stroke Subclassification * CISS-TOAST 2008年 9月初稿 9-11月 叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见 2009年1月 修改稿第一版 2009年4月 修改稿第二版 2009年9月 ﹢修改稿第三版 分型依据 血管病危险因素 梗死灶类型 辅助检查 * CISS 中国缺血性卒中亚型 * 其他原因 烟雾病 夹层动脉瘤 遗传（CADASIL） 血液病 动脉炎 感染等 10-20% 40-50% * 病因分型—粥样硬化血栓形成（AT） 粥样硬化血栓形成 肯定 可能 很可能 动脉到动脉 栓塞 粥样硬化血栓性 穿支闭塞 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 粥样硬化血栓形成 粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因 Atherothrombosis 血栓何以形成？ “脑血栓形成”概念变迁 血栓与斑块的关系： 斑块是基础，狭窄、血栓、栓子脱落是结果； 血栓机化成为斑块的一部分 * 病因分型—粥样硬化血栓形成（AT） 粥样硬化血栓形成 肯定 可能 很可能 动脉到动脉 栓塞 粥样硬化血栓性 穿支闭塞 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 粥样硬化血栓形成 *1 斑 块 斑块： 粥样、纤维、钙化 软斑、硬斑、混合斑（回声强度） 不稳定/易损斑块： 薄纤维帽 纤维帽破裂 溃疡 糜烂 出血 血栓形成 （可破裂为许多小栓子） * 易损斑块的类型 A.薄纤维帽 B.大脂质核心 A：有较大的脂质核心及薄的纤维帽，内含大量巨噬细胞；B：纤维帽破裂，有不引起血管完全闭塞的血栓和早期机化；C：斑块有糜烂倾向，在富含平滑肌细胞的斑块内含有蛋白多糖；D：斑块糜烂，有不引起血管完全闭塞的血栓；E：血管滋养层破裂，斑块内出血；F：斑块内结节向官腔内突起；G：慢性狭窄伴斑块严重钙化，陈旧性血栓形成和偏心性狭窄； 正常 破裂倾向的斑块 破裂/血栓形成 有糜烂倾向的易损斑块 糜烂溃疡易损斑块 有内出血的易损斑块 有钙化的易损斑块 严重狭窄的易损斑块 Circulation. 2003;108:1664-1672 *1 与梗死病灶相对应 颅内或颅外大动脉粥样硬化 （狭窄50%或有易损斑块证据） 病因分型—粥样硬化血栓形成 *1 病因分型—粥样硬化血栓形成 有至少一个以上卒中危险因素或有至少一个以上的系统性动脉粥样硬化证据 卒中危险因素定义： 男性45岁或女性55岁、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、 正在吸烟或戒烟未满5年者。 系统性动脉粥样硬化包括： 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变； 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉粥样硬化、闭塞性病变； 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。 动脉粥样硬化的全身表现 Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6. TI