护理文书书写要求,体温单,医嘱单填写精编PPT课件.pptVIP

二.医嘱单 注意事项： 医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 凡已写在医嘱单上而又不需要执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第二字上重叠用红笔写“取消”字样，并在医嘱后用蓝（黑）笔签名。 三、手术护理记录单 手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当及时完成，各项目填写完整、准确、无漏项、无错别字。空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。 1、眉栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者 出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。 三、手术护理记录单 2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。 3、底栏：器械护士、巡回护士签名。 4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。 三、手术护理记录单 5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使