护理临床思维与实践十知道精编PPT课件.pptVIP

患者有效信息的获取 患者、患者家属 （客观描述，避免主观判断） 鼻饲流质饮食、术后留置尿管、入院后未解 大便、（睡眠）（自理能力评估） 左侧肢体可见自主活动，肌张力不高，右侧 刺痛肢体有轻微收缩动作，肌张力稍高 神志浅昏迷，气管套管内吸氧，痰多，痰液粘稠，T最高达39.4℃,无呕吐、 抽搐（PE：神志、瞳孔、生命体征） 心理状态 饮食、睡眠、大小便 目前的身体状况、临床表现 肢体活动 与术后第三天脑水肿高峰期有关 颅内压增高 清理呼吸道无效 体温过高 与意识障碍有关 与手术、肺部感染等有关 主要护理问题 排便异常：便秘 与入院后4天未解大便有关 与使用脱水剂有关 水电解质平衡失调 与脑出血后肢体偏瘫、意识障碍有关 有误吸的危险 自理能力缺陷 与意识障碍、鼻饲流质有关 与患者意识障碍、肢体偏瘫有关 主要护理问题 家庭应对低效 与患者突发疾病有关 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症 应激性溃疡、感染等 主要护理措施 颅内压增高 清理呼吸道无效 体温过高 排便异常：便秘 1 予卧床休息，抬高床头15°—30°。 2 遵医嘱予以吸氧，以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。 3 密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现脑疝征象，及时报告处理。 4 遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果。 5 动态观察头CT结果。 1 予以及时翻身叩背促进排痰